Приложение 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, вдоль автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего пользования муниципального значения Московской области объекта капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

Приложение 8

к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, вдоль автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего пользования муниципального значения Московской области объекта капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

                                 Кому: В Администрацию

                                 От кого

                                 ________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                 ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                 паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                 индекс

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      8 (   )

                                 ________________________________________

                                 Телефон

                                      8 (   )

                                 ________________________________________

                                 Моб. Телефон

                                 ________________________________________

                                 Электронная почта

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов капитального строительства, не относящихся к

объектам  дорожного  сервиса,  и  присоединение  к  автомобильной  дороге

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

объектов  непредназначенных,  для  осуществления  дорожной  деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение   объекта,   с  указанием  района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи  с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

______________________/______________________/___________________________

        Должность              Подпись                 Фамилия И.О.

М.П.                                      _______________________________

                                                        Дата