Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9

к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                                 Кому: В Администрацию

                                 От кого

                                 ________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                 ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                 паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                 индекс

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      8 (   )

                                 ________________________________________

                                 Телефон

                                      8 (   )

                                 ________________________________________

                                 Моб. Телефон

                                 ________________________________________

                                 Электронная почта

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать   согласие,    содержащее   обязательные   технические

требования и условия, на установку рекламной конструкции,  информационных

щитов, указателей на автомобильной дороге _______________________________

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,  с  указанием  района   Московской   области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

     Информация о возможных звуковых сигналах, издаваемых рекламой  и  их

мощность ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация  о  параметрах   световых   и   осветительных   устройств

рекламного щита _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

/__________________________/________________/____________________________

         Должность              Подпись               Фамилия И.О.

М.П.                                      _______________________________

                                                        Дата