Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения Московской области без организации выезда

Приложение 11

к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения Московской области без организации выезда

                                 кому: В Администрацию

                                 От кого

                                 ________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                 ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                 паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                 индекс

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      8 (   )

                                 ________________________________________

                                 Телефон

                                      8 (   )

                                 ________________________________________

                                 Моб. Телефон

                                 ________________________________________

                                 Электронная почта

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    выдать    согласие,    содержащее    обязательные    технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления  дорожной  деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

объектов   предназначенных,  для  осуществления  дорожной   деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,  с  указанием  района   Московской   области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_____________________/________________________/__________________________

        Должность              Подпись                Фамилия И.О.

М.П.                                      _______________________________

                                                       Дата