Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 23 декабря 2022 г. N 839

"Приложение
к Порядку оказания адресной
социальной помощи в форме
единовременного социального
пособия гражданам, принимавшим
участие в специальной военной
операции и получившим увечье
(ранение, травму, контузию)

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2025 годы

от _______________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

__________________________________

___________________________________

__________________________________

(адрес заявителя)

___________________________________

(номер телефона заявителя)

___________________________________

(СНИЛС заявителя [при наличии])

Заявление
об оказании адресной социальной помощи в форме единовременного социального пособия

1. Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в форме единовременного социального пособия как гражданину*, принимавшему участие в специальной военной операции.

2. К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить и заполнить):

	документ, удостоверяющий личность гражданина;
	документ, подтверждающий место жительства гражданина или его место пребывания (в случае отсутствия места жительства на территории Российской Федерации) на территории Кемеровской области - Кузбасса;
	документ, подтверждающий получение гражданином увечья (ранения, травмы, контузии) в ходе специальной военной операции;
	документ о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином, выданный военно-врачебной комиссией (для граждан из числа военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, мобилизованных**, которым установлена степень тяжести увечья (ранения, травмы, контузии);
	документ о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (без установления степени тяжести), полученного гражданином, выданный военно-врачебной комиссией (для граждан из числа военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, мобилизованных**, которым не установлена степень тяжести увечья (ранения, травмы, контузии);
	документ, подтверждающий период участия гражданина в специальной военной операции (для граждан из числа военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации);
	документ, подтверждающий период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации с указанием периода, в котором принималось участие в специальной военной операции (для граждан из числа добровольцев***);
	документ, содержащий сведения о направлении гражданина на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации для участия в специальной военной операции, прохождении военной службы по мобилизации в Вооруженных Силах Российской Федерации с указанием периода, в котором принималось участие в специальной военной операции (для граждан из числа мобилизованных**);
	документ с реквизитами счета гражданина, открытого в российской кредитной организации (договор банковского вклада (счета), или справка российской кредитной организации о реквизитах счета, или сведения, содержащие реквизиты счета, заверенные подписью гражданина, с указанием даты заверения в случае, если указанные сведения не содержат информацию, позволяющую установить их принадлежность конкретному гражданину);
	документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя гражданина;
	иные документы: ____________________________________________________________; ____________________________________________________________; ____________________________________________________________; ____________________________________________________________.

3. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

4. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу).

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

6. В случае принятия решения об отказе в оказании адресной социальной помощи в форме единовременного социального пособия указанное решение прошу направить на почтовый адрес (электронный адрес):

___________________________________________________________.

* Под гражданами понимаются военнослужащие, лица, проходящие службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, мобилизованные, добровольцы.

** Под мобилизованными понимаются граждане, призванные на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации для участия в специальной военной операции.

*** Под добровольцами понимаются граждане, заключившие не ранее 24.02.2022 контракт о пребывании в добровольческом формировании (контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации) в целях участия в специальной военной операции.

__________________	_________________________	___________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)	(дата)

Заявление и документы приняты _________ специалистом __________

(дата)

_________________________________________________________________

(подпись (расшифровка подписи) специалиста)".