Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 23 декабря 2022 г. N 839

"Приложение N 2
к Порядку оказания адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на газификацию
жилого помещения

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2025 годы

от_________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства: ______________

___________________________________

__________________________________

(почтовый индекс и адрес)

контактный телефон, адрес электронной

почты (при наличии): ________________

__________________________________

Заявление
о предоставлении справки на газификацию жилого помещения

1. Прошу предоставить справку на газификацию жилого помещения (далее - справка на газификацию).

2. Справку на газификацию (нужное отметить и заполнить):

	направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;
	выдать лично при обращении в Министерство социальной защиты населения Кузбасса (далее - Министерство) или уполномоченный орган* ___________________________________________________________. (для уведомления о получении справки указывается телефон, адрес электронной почты (при наличии)

3. Представленные мной документы и копии документов в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа	Количество листов
1	2	3	4
1	Копия(и) договора(ов) подряда**

4. Подтверждаю ___________________:

(подпись гражданина)

4.1. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

4.2. Осведомленность о том, что:

4.2.1. Справка о газификации в течение срока ее действия необходима для предъявления в подрядную(ые) организацию(и)***, с которой(ыми) заключен(ы) договор(ы) подряда, указанный(ые) в строке 1 пункта 3 настоящего заявления, в целях подтверждения размера полагающейся денежной выплаты (части денежной выплаты).

4.2.2. Для последующего назначения денежной выплаты необходимо с соответствующими заявлением и документами обратиться в Министерство или уполномоченный орган в срок не позднее:

20 дней со дня подписания мной и подрядной(ыми) организацией(ями) акта(ов) выполненных работ**** - в случае неоплаты или оплаты не в полном размере расходов подрядной(ым) организации(ям) по договору(ам) подряда в соответствии с условиями указанного(ых) договора(ов);

45 дней со дня подписания мной и подрядной(ыми) организацией(ями) акта(ов) выполненных работ - в случае оплаты в полном размере расходов подрядной(ым) организации(ям) по договору(ам) подряда в соответствии с условиями указанного(ых) договора(ов).

4.2.3. В случае непредставления мной заявления и документов в Министерство или уполномоченный орган в срок, указанный в абзаце третьем подпункта 4.2.2 настоящего заявления, и оплаты мной в полном размере расходов подрядной(ым) организации(ям) по договору(ам) подряда в соответствии с условиями указанного(ых) договора(ов) право на назначение денежной выплаты не возникает.

4.2.4. В случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная в последующем денежная выплата подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

4.3. Согласие на обращение за денежной выплатой подрядной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации и с которой будет подписан акт выполненных работ, в случае моего необращения за назначением денежной выплаты по истечении срока, указанного в абзаце втором подпункта 4.2.2 настоящего заявления, и перечисление причитающейся мне денежной выплаты, исчисленной на основании заявления и документов, представленных подрядной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по договору(ам) подряда, указанным(и) в строке 1 пункта 3 настоящего заявления.

* Под уполномоченным органом понимается орган местного самоуправления, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на прием от граждан заявлений и документов, предусмотренных Порядком оказания адресной социальной помощи отдельным категориям граждан на газификацию жилых помещений, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285.

** Под договором(ами) подряда понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения (далее - договор о подключении) вместе (при наличии) с договором(ми) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения с приложением расчета стоимости работ (услуг) или только договор о подключении.

*** Под подрядной организацией понимается юридическое(ие) лицо(а), выполняющее(ие) газификацию жилого помещения в соответствии с договором(ами) подряда, указанным(и) в строке 1 пункта 3 настоящего заявления.

**** Под актом(ами) выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае представления договора о подключении) и акт(ы) выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения или универсальный(е) передаточный(е) акт(ы) (в случае представления договора(ов) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

___________________________________ /	___________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление и документы принял специалист	_________/	__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении справки на газификацию жилого помещения

1. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении справки на газификацию жилого помещения (далее - заявление) и представленных документах.

2. Справку на газификацию жилого помещения (нужное отметить):

	направить на почтовый адрес, указанный в заявлении о получении справки на газификацию жилого помещения;
	выдать лично при обращении в Министерство социальной защиты населения Кузбасса или уполномоченный орган*.

3. Подтвердил(а) осведомленность о том, что:

3.1. Справка о газификации жилого помещения в течение срока ее действия необходима для предъявления в подрядную(ые) организацию(и)**, с которой(ыми) заключен(ы) договор(ы) на газификацию жилого помещения, в целях подтверждения размера полагающейся денежной выплаты (части денежной выплаты).

3.2. Для последующего назначения денежной выплаты необходимо с соответствующими заявлением и документами обратиться в Министерство или уполномоченный орган в срок не позднее:

20 дней со дня подписания мной и подрядной(ыми) организацией(ями) акта(ов) выполненных работ**** - в случае неоплаты или оплаты не в полном размере расходов подрядной(ым) организации(ям) по договору(ам) подряда в соответствии с условиями указанного(ых) договора(ов);

45 дней со дня подписания мной и подрядной(ыми) организацией(ями) акта(ов) выполненных работ - в случае оплаты в полном размере расходов подрядной(ым) организации(ям) по договору(ам) подряда в соответствии с условиями указанного(ых) договора(ов).

3.3. В случае непредставления мной заявления и документов в Министерство или уполномоченный орган в срок, указанный в абзаце третьем подпункта 3.2 настоящей расписки-уведомления, и оплаты мной в полном размере расходов подрядной(ым) организации(ям) по договору(ам) подряда в соответствии с условиями указанного(ых) договора(ов) право на назначение денежной выплаты не возникает.

3.4. В случае установления факта представления в заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная в последующем денежная выплата подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

4. Дал(а) согласие:

4.1. На обращение за денежной выплатой подрядной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации и с которой будет подписан акт выполненных работ, в случае моего необращения за назначением денежной выплаты по истечении срока, указанного в абзаце втором подпункта 3.2 настоящей расписки-уведомления и перечисление причитающейся мне денежной выплаты, исчисленной на основании заявления и документов, представленных подрядной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по представленному(ым) мной договору(ам).

* Под уполномоченным органом понимается орган местного самоуправления, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на прием от граждан заявлений и документов, предусмотренных Порядком оказания адресной социальной помощи отдельным категориям граждан на газификацию жилых помещений, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285.

** Под подрядной организацией понимается юридическое(ие) лицо(а), выполняющее(ие) газификацию жилого помещения в соответствии с представленными мной договором(ами).

*** Под актом(ами) выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае представления договора о подключении) и акт(ы) выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения или универсальный(е) передаточный(е) акт(ы) (в случае представления договора(ов) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

Заявление и документы от __________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял специалист	____________/	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Приложение N 3
к Порядку оказания адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на газификацию
жилого помещения

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2025 годы

от_________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства: ______________

___________________________________

__________________________________

(почтовый индекс и адрес)

контактный телефон, адрес электронной

почты (при наличии): ________________

__________________________________

Заявление
о предоставлении адресной социальной помощи в форме денежной выплаты на газификацию жилого помещения

1. Прошу:

1.1. Предоставить адресную социальную помощь в форме денежной выплаты на газификацию жилого помещения (далее - денежная выплата).

1.2. Осуществить выплату денежной выплаты (нужное отметить и заполнить):

	в размере(ах), не превышающем(их) остаток(ки) неоплаченных денежных средств по договору(ам) подряда* в подрядную(ые) организацию(и)**;
	в размере, превышающем размер(ы) остатка(ов) неоплаченных денежных средств по договору(ам) подряда (остаток денежной выплаты) в соответствии с подпунктом 1.3 настоящего заявления;
	в полном размере денежной выплаты в соответствии с подпунктом 1.3 настоящего заявления.

1.3. Остаток денежной выплаты или денежную выплату, указанные в подпункте 1.2 настоящего заявления (нужное отметить и заполнить):

	предоставить на мой счет, открытый в кредитной организации (реквизиты счета гражданина в кредитной организации прилагаются);
	*** вручить наличными ____________________________________ (указывается причина невозможности перечисления на счет гражданина)

2. Представленные мной документы и копии документов в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа	Количество листов
1	Копия(и) акта(ов) выполненных работ****
2	Копии документов, подтверждающих оплату товаров в целях газификации жилого помещения (для граждан, самостоятельно приобретших газовое оборудование)
3	Справка(и) подрядной(ых) организации(й), подтверждающая(ие) размер(ы) остатка(ов) денежных средств по договору(ам) подряда
4	Реквизиты счета гражданина в кредитной организации (для граждан, имеющих счет в кредитной организации)

3. Подтверждаю ______________________:

(подпись гражданина)

3.1. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

3.2. Не являлся получателем компенсации или денежной выплаты на газификацию жилого помещения, расположенного на территории Кемеровской области - Кузбасса.

3.3. Не учитывался в качестве члена семьи гражданина, ранее получившего компенсацию или денежную выплату на газификацию жилого помещения, расположенного на территории Кемеровской области - Кузбасса.

4. Осведомлен, что в случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная денежная выплата подлежит возмещению мной добровольно или в судебном порядке.

* Под договором(ами) подряда понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения (далее - договор о подключении) вместе (при наличии) с договором(ми) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения с приложением расчета стоимости работ (услуг) или только договор о подключении.

Указанные договоры не представляются, если гражданину ранее предоставлена справка на газификацию жилого помещения.

** Под подрядной организацией понимается юридическое(ие) лицо(а), выполняющее(ие) газификацию жилого помещения в соответствии с представленными мной договором(ами).

*** Заполняется в случае невозможности перечисления на счет гражданина.

**** Под актом(ами) выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае представления договора о подключении) и акт(ы) выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения или универсальный(е) передаточный(е) акт(ы) (в случае представления договора(ов) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

___________________________________	/ ___________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление и документы принял специалист	_________/	_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении адресной социальной помощи в форме денежной выплаты на газификацию жилого помещения

Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении адресной социальной помощи в форме денежной выплаты на газификацию жилого помещения и представленных документах.

Заявление и документы от __________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял специалист	____________/	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.".