Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 26 декабря 2022 г. N 610

"Форма
к Порядку расходования средств
областного бюджета Сахалинской области
на возмещение ущерба, понесенными
гражданами и юридическими лицами в результате
изъятия животных и (или) продуктов
животноводства при ликвидации особо опасных
болезней животных в Сахалинской области,
утвержденному постановлением Правительства
Сахалинской области от 11 мая 2011 г. N 173

Заявление
о возмещении стоимости изъятых животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных в Сахалинской области

________________________________________________________________________

.(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина; для юридических лиц -

________________________________________________________________________

           сведения об организационно-правовой форме и наименовании

                                                  юридического лица)

________________________________________________________________________

      (дата рождения гражданина, ИНН гражданина; для юридических

                                           лиц - ОГРН, ИНН, КПП)

________________________________________________________________________

        (паспортные данные гражданина (серия, номер паспорта,

                                          кем и когда выдан),

________________________________________________________________________

         сведения о регистрации гражданина по месту жительства;

________________________________________________________________________

     для юридических лиц - сведения об адресе (месте нахождения))

________________________________________________________________________

Прошу возместить стоимость изъятых животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных в Сахалинской области.

Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью возмещения стоимости изъятых животных и (или) продуктов животноводства.

Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Причитающуюся сумму стоимости изъятых животных и (или) продуктов животноводства прошу перечислить по нижеуказанным реквизитам:

________________________________________________________________________

    (наименование банка, банковские реквизиты (номер лицевого счета

        (расчетного счета)) или номер почтового отделения связи

________________________________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N пп	Наименование документа	Количество страниц

"___" ____________ 20__ г. _____________ _______________________________

                             (подпись)        (Фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) гражданина,

                                              законного представителя

                                               юридического лица или

                                           уполномоченного представителя

                  М.П. (оттиск печати юридического лица (при наличии))"