Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению министерства
экономического развития
Астраханской области
от 26 декабря 2022 г. N 024-п

Приложение N 1
к административному регламенту

______________ N ________                   В министерство экономического

(заполняется сотрудником

лицензирующего органа)                      развития Астраханской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о выдаче лицензии

Организация:

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                    юридического лица (организации)

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/ КПП ________________________________________________________________

Место нахождения организации: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

просит выдать лицензию

/-\

\-/ на розничную продажу алкогольной продукции

/-\

\-/ на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг

    общественного питания

по   месту (-ам)   нахождения   обособленного (-ых)   подразделения (-ий)

организации:

N	Адрес места нахождения обособленного подразделения (указываются адреса всех мест осуществления деятельности, на которые запрашивается лицензия)	КПП по месту нахождения обособленного подразделения (указываются КПП всех мест осуществления деятельности, на которые запрашивается лицензия)	Кадастровый номер объекта (указываются кадастровые номера всех мест осуществления деятельности, на которые запрашивается лицензия)

Адрес  электронной  почты для направления  лицензирующим органом решений,

извещений,  уведомлений   с   использованием    электронной   подписи,  и

осуществления переписки _________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия _________________________________

Результат государственной услуги прошу:

/-\

\-/ предоставить на бумажном носителе при личном обращении

    в министерство;

/-\

\-/ предоставить на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;

/-\

\-/ направить по адресу электронной почты

/-\

\-/ направить в форме электронного документа

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________  _________________   ________________________________

    (должность)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

               М.П.               Дата _________________