Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению министерства
экономического развития
Астраханской области
от 26 декабря 2022 г. N 024-п

Приложение N 3
к административному регламенту

____________ N _________                    В министерство экономического

(заполняется сотрудником

лицензирующего органа)                      развития Астраханской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

Организация:

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                     юридического лица (организации)

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/ КПП ________________________________________________________________

Место нахождения организации: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

просит переоформить лицензию ____________________________________________

                          (указать номер лицензии, соответствующий

                       номеру записи в государственном сводном реестре

                         выданных, приостановленных и аннулированных

                      лицензий на производство и оборот этилового спирта,

                          алкогольной и спиртосодержащей продукции)

в связи с:

/-\

\-/ изменением наименования организации (без ее реорганизации)

/-\

\-/ изменением места нахождения организации

/-\

\-/ изменением  указанных  в  лицензии   мест   нахождения   обособленных

подразделений:

     /-\

     \-/ - включение в лицензию обособленных подразделений

N	Адрес места нахождения обособленного подразделения, включаемого в лицензию	КПП по месту нахождения обособленного подразделения, включаемого в лицензию	Кадастровый номер объекта, включаемого в лицензию

     /-\

     \-/ - исключение из лицензии обособленных подразделений

N	Адрес места нахождения обособленного подразделения, исключаемого из лицензии	КПП по месту нахождения обособленного подразделения, исключаемого из лицензии	Кадастровый номер объекта, исключаемого из лицензии

/-\

\-/ изменением иных указанных в лицензии сведений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать изменяемые сведения)

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Адрес электронной  почты для  направления  лицензирующим органом решений,

извещений,  уведомлений   с   использованием    электронной   подписи,  и

осуществления переписки _________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Результат государственной услуги прошу:

/-\

\-/ предоставить на бумажном носителе при личном обращении

    в министерство;

/-\

\-/ предоставить на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;

/-\

\-/ направить по адресу электронной почты

/-\

\-/ направить в форме электронного документа

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________  _________________   ________________________________

    (должность)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

               М.П.               Дата _________________