Приложение N 2. Отчет о состоянии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУ

Приложение N 2
к приказу Минздрава ЧР
от "23" 12.2022 г. N 579

                                                  Система внутреннего контроля качества

                                                 ГБУ ________________________________

                                                                    ОТЧЕТ

                                           о состоянии внутреннего контроля качества и безопасности

                                             медицинской деятельности в ГБУ _______________________

                                                    за период: квартал/полугодие/год 20__ года.

Отчет подготовил:

Уполномоченный по качеству: ______________________________

     1. Результаты внутренних аудитов

     Внутренние аудиты по ВКК медицинской организации осуществлялись в   соответствии с   утвержденным   Планом   мероприятий по внутреннему

контролю качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации" на 20__ год.

     За отчетный период объектами проведения внутренних аудитов были выбраны следующие процессы ВКК:

     1. "Управление персоналом мед организации: компетенции и компетентность";

     2. "Обеспечение безопасной среды медицинской организации";

     3. "Обеспечение эпидемиологической безопасности. Профилактика рисков ИСМ";

     4. "Обеспечение лекарственной безопасности";

     5. "Безопасное обращение медицинских изделий";

     6. "Оказание медицинской помощи на основе доказательной медицины и клинических рекомендаций";

     7. "Оказание экстренной и неотложной помощи".

     8. Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий;

     9. Мониторинг и анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве

по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий  между

собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских  работников   при   применении   лекарственных

препаратов и применении и эксплуатации медицинских изделий;

     10. Мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации;

     11. Мониторинг соблюдения медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых на  указанных   лиц

при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об  основах   охраны

здоровья граждан в Российской Федерации".

     Всего было проведено ___________ аудитов по всем процессам ВКК медицинской организации на соответствие требованиям  Приказа   Минздрава

N 785н "Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности".

     2. Количество плановых и внеплановых проверок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

N	Наименование показателя	Количество
1.	Плановые проверки
1.1.	Проведено плановых проверок, за период
1.2.	Количество проверок, запланированных на период
1.3.	Процент выполнения плана проверок на период
1.4.	Количество плановых проверок, проведенных с нарушением сроков
1.5.	Количество плановых проверок, в ходе которых выявлены нарушения
1.6.	Количество выявленных нарушений, в ходе плановых проверок:
2.	Целевые - внеплановые проверки
2.1.	Проведено внеплановых проверок, за период
2.2.	При наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности
2.3.	При поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медпомощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан
2.4.	В случае летальных исходов
2.5.	В случае внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством
2.6.	Количество целевых проверок, проведенных с нарушением сроков
2.7.	Количество целевых проверок, в ходе которых выявлены нарушения
2.8.	Количество выявленных нарушений, в ходе целевых проверок

     3. Результаты плановых проверок:

N	Фактичес- кий срок проведения	Предмет проверки	Заключение по результату проверки (удовлетворитель- ная/неудовлетвори- тельная)	Мероприятия по устранению выявленных нарушений и улучшению (проведение врачебных конференций, анализ нарушений)	Сведения о ходе реализации мероприятий (проведены/непро- ведены)
1.		Соблюдения медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
2.		Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций
3.		Анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти
4.		Анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
5		Мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации - ежеквартально, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом
6		Сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, и их анализ
7.		Оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности
8.		Оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи Критериям оценки качества медицинской помощи, утверждённых Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям.

     4. Результаты внеплановых проверок:

N	Фактический срок проведения	Основания для проведения проверки	Предмет проверки	Заключение по результатам проверки	Мероприятия по устранению выявленных нарушений и улучшению	Сведения о ходе реализации мероприятий
1.	15.01.2022	Обращение Федорова С.А.	Выдача талонов Работа регистратуры	Дефицит кадров Регистратура работает в два окна	Ежеквартально подаются сведения о вакансиях	Выполнено
	17.02.2022	Обращение Миронова А.В.	Оказание медицинской помощи	С 31.03.2022 прием пациентов по неотложной помощи	Информирование граждан на сайте учреждения, в регистратуре. Информационные объявления в холле поликлиники	Выполнено

     5. Анализ нежелательных событий:

N	Наименование показателя	Количество
1.	Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников):
1.1.	Произошло нежелательных событий, повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан, а также приведших к удлинению сроков оказания медпомощи
2.	Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий, анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, нежелательных реакциях:
2.1.	Проведено мероприятий по мониторингу наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медпомощи, с учетом стандартов медпомощи и на основе клинических Рекомендаций
2.2.	Выявлено фактов нарушения обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями
2.3.	Передано сообщений о случаях побочных действий, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов
2.4.	Передано сообщений о случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинские изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медработников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией

     Выводы:

     1. По итогам мониторинга наличия лекарственных препаратов установлено:

     - нарушаются сроки поставки лекарственных средств в отделения больницы.

     Корректирующие мероприятия:

     разработать график подачи заявок на закупку лекарственных средств;

     старшим медицинским сестрам отделений своевременно подавать заявки на закупку лекарственных средств  в   соответствии с   установленным

графиком подачи заявок на закупки лекарственных средств.

     2. По итогам мониторинга наличия медицинских изделий установлено:

     не во всех отделениях ведутся записи в Журналах по мониторингу безопасности медицинских изделий для организаций.

     Корректирующие мероприятия:

     провести инструктаж для старших медицинских сестер и врачебного персонала по "Порядку проведения мониторинга безопасности   медицинских

изделий".

     3. При анализе информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по   применению   или  руководстве по

эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских   изделий   между

собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников   при   применении и   эксплуатации

медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранении:

     всего передано сообщений _____; в том, числе:

     _____________________________________________

     Корректирующие мероприятия:

     _____________________________________________

     4. При анализе информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных  нежелательных

реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности  лекарственных   препаратов, а

также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека   при  применении   лекарственных   препаратов   и

выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией   в   уполномоченный   федеральный   орган

исполнительной власти

     всего передано сообщений ____; в том, числе:

     _____________________________________________

     Корректирующие мероприятия:

     _____________________________________________

     1. Заключение: ________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

     6. Анализ качества оказания медицинской помощи

Число пролече- нных больных

Количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи, % от общего числа пролеченных больных

Количество случаев оказания медицинской помощи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи (абс. и % от числа проведенных экспертиз качества медицинской помощи)

Коэффи- циент качества (итого- вая оценка качества мед. помощи)

Удовлетворенность населения медицинской помощью (по анкетам)

Дефекты, допущенные при проведении диагностичес- ких мероприятий

Дефекты, допущенные при постановке, формулировке, обосновании диагноза

Дефекты, допущенные при проведении лечебно-профи- лактических мероприятий

Дефекты, допущенные при проведении медицинской экспертизы, сроков оказания мед. помощи и преемственности этапов лечения

Дефекты оформления медицинской документа- ции

Количество опрошенных пациентов (% от общего числа пролеченных пациентов)

Количество удовлетворенных пациентов медицинской помощью (% от общего числа опрошенных пациентов)

абс.

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

Стационарная помощь

Всего по медицинской организации

     В рамках ВКК по подразделениям проверено и подвергнуто экспертизе случаев оказания медицинской помощи:

     Из них были признаны дефектными: ___ ____ %.

     Причины дефектов:

     1. Сохраняются замечания по небрежному ведению медицинской документации;

     2. Отсутствует диспансерное наблюдение или неудовлетворительное оформление диспансерного наблюдения;

     3. Недочеты в проведении обследований - недооценка результатов клинических анализов, в некоторых случаях не полностью выполнен стандарт

обследования;

     4. Часто отсутствуют результаты объективного осмотра - при наличии осмотра уролога у мужчин и гинеколога у женщин;

     5. Отсутствие совместных осмотров с заведующим отделением в течение десяти дней;

     6. В части медкарт отсутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

     7. Единичные дефекты по отсутствию рекомендаций при выписке;

     8. У некоторых врачей отсутствуют листы учета временной нетрудоспособности и уточненных диагнозов;

     9. Повторяются случаи назначения ЛС не по МНН;

     10. Увеличение количества дефектов при оформлении карт пациентов с карантином или НКИ за счет 1 и 2 кв. 20__ года.

     Выявленные в ходе экспертизы дефекты в целом не повлияли на исход заболевания в каждом конкретном случае.

     7. Анализ обратной связи с пациентами

     1. Количество обращений и жалоб граждан по вопросам качества оказания медицинской помощи, поступивших: в медицинскую организацию - 2

     в страховые компании - 1

     в министерство здравоохранения Чеченской Республики - 0

     в Министерство здравоохранения Российской Федерации - 0

     в правительство региона - 0

     в прокуратуру - 0

     в иные инстанции - 0

     Проведено служебных проверок - 3

     3. Проведено встреч с заявителями - 2

     4. Перечень принятых мер в медицинской организации по рассмотрению обращений граждан

     _____________________________________________________________________________

     _____________________________________________________________________________

     5. Перечень выявленных несоответствий (нежелательных событий) и принятые меры по устранению несоответствий

     _____________________________________________________________________________

     7.1. Динамика по количеству поступивших обращений

Период квартал/полугодие, год	Всего	Стационар	Поликлиническое отделение N	Детское поликлиническое отделение N	Женская консультация
Текущий	162	47	29	3	82
Предыдущий	104	26	24	2	52

     7.2. Анализ поступивших обращений граждан за ______________ 20__ года

Наименование структурного подразделения	Вопросы лекарствен- ного обеспечения	Вопросы оказания медицинской помощи	Вопросы этики и деонтоло- гии	Вопросы организации работы учреждения	Благодар- ности	Другие вопросы	Количество обращений всего	Поддержано с принятием мер	Даны разъясне- ния	Дан письменный ответ
Стационар
Поликлиническое отделение
Детское поликлиническое отделение
Женская консультация

     8. Организационные мероприятия

     8.1. Мероприятия, направленные на повышение качества и безопасности медицинской деятельности

N	Наименование показателя	Количество
1.	Разработано предложений по устранению и предупреждению наущений в процессе диагностики и лечения пациентов
2.	Проведено совещаний
3.	Проведено конференций, в том числе:
4.	Проведено клинических разборов
5.	Проведено мероприятий по организации оказания медицинской помощи
6.	Приобретено медицинских аппаратов
7.	Обучено медицинских работников
8.	Проведено иных мероприятий

     8.2. Перечень СОП, утвержденных в первом полугодии 2021 года

N	Номер СОП	Название СОП	Приказ
1.	28-СОП-21	Порядок проведения хирургической обработки рук	Приказ N 12 от 12.02.2021
2.	24-СОП-21	Порядок забора и транспортировки мазка биологического материала из носоглотки и ротоглотки для исследования на новую коронавирусную инфекцию COVID-19	Приказ N 25 от 05.03.2021
3.	25-СОП-21	Порядок действий медицинского персонала в случае выявления пациента с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в клиническом отделении стационара	Приказ N 33 от 15.03.2021
4.	26-СОП-21	Порядок надевания, снятия и ухода за медицинскими масками, респираторами	Приказ N 35 от 20.04.2021
5.	33-СОП-21	Порядок проведения забора венозной крови	Приказ N 41 от 15.05.2021
6.	40-СОП-21	Порядок экстренных вербальных назначений лекарственных препаратов	Приказ N 43 от 19.03.2021

     9. Выводы и предложения по улучшению системы ВКК

     1. Результаты анализа ВКК и БМД за отчетный период.

     1.1. Внедрено планирование по процессам ВКК на основе цикла "Планируй - делай - анализируй - корректируй";

     1.2. Определены показатели по процессам ВКК и на их основе производится оценка результативности процессов ВКК -  "Оказание  медицинской

услуги на основании доказательной медицины и критериев качества"; "Обеспечение хирургической безопасности, профилактика рисков, связанных  с

оперативным вмешательством";

     1.3. Разработаны следующие корректирующие мероприятия по процессам с учетом выявленных несоответствий в результате проведенных аудитов:

_______________________________________________________;

     1.4. Регулярно проводятся заседания комиссии по ВКК - ежемесячно.

     1.5. Регулярно проводятся внутренние аудиты - ежемесячно.

     2. Причинами невыполнения решений заседаний комиссии по ВКК рекомендаций по проведенным аудитам являются:

     низкая исполнительская дисциплина;

     недостаточный контроль со стороны уполномоченного по качеству за проведением корректирующих мероприятий по устранению несоответствий, выявленных при проведении внутренних аудитов.

     3. Корректирующие мероприятий и рекомендации по улучшению ВКК:

     Уполномоченный по качеству

     и безопасности медицинской деятельности _______________________/_____________________________

                                                    (подпись)                      (Ф.И.О.)

     "__" _________________ 20__ г.