Приложение N 3

Приложение N 3

Приложение N 4
к перечню

УТВЕРЖДАЮ Руководитель (глава администрации) ________________________________ (наименование муниципального образования Кировской области) __________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "___" ________________ 20__ года М.П.

                                    СПИСОК

             граждан, находившихся в пункте временного размещения

                      и питания для эвакуируемых граждан

_________________________________________________________________________

        (адрес расположения пункта временного размещения и питания для

                         эвакуированных граждан)

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина	Дата рождения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Адрес места жительства (регистрации)	Дата начала и окончания размещения и питания	Количество суток размещения и питания	Общая сумма расходов на размещение и питание (тыс. рублей)	Примечание

Заместитель главы администрации

___________________________________ ______________ ______________________

  (наименование муниципального          (подпись)    (инициалы, фамилия)

 образования Кировской области)

Руководитель пункта временного

размещения и питания

для эвакуируемых граждан

___________________________________ ______________ ______________________

   (наименование муниципального         (подпись)     (инициалы, фамилия)

   образования Кировской области)