Приложение N 2

Приложение N 2

Приложение N 3
к перечню

УТВЕРЖДАЮ Руководитель (глава администрации) ________________________________ (наименование органа исполнительной власти Кировской области (муниципального образования Кировской области) __________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "___" ________________ 20__ года М.П.

                                     АКТ

                            обследования объекта,

                  поврежденного (разрушенного) в результате

                        чрезвычайной ситуации, пожара

_________________________________________________________________________

          (наименование и дата чрезвычайной ситуации, пожара)

по адресу: ______________________________________________________________

                                   (адрес объекта)

Наименование объекта: ___________________________________________________

Собственник объекта: ____________________________________________________

Лица, зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте: __________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам: _____________________

_________________________________________________________________________

            (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам:

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров)

Причина повреждения (разрушения) объекта:________________________________

Сумма нанесенного ущерба:__________________________________________

Общая стоимость имущества,    утраченного      вследствие    чрезвычайной

ситуации, пожара:________________________________________________________

Заключение о возможности восстановления объекта (о возможности проживания

в нем): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии

_________________   ___________   ________________________   ____________

   (должность)       (подпись)       (инициалы, фамилия)        (дата)

члены комиссии:

_________________   ___________   ________________________   ____________

   (должность)       (подпись)       (инициалы, фамилия)        (дата)

_________________   ___________   ________________________   ____________

   (должность)       (подпись)       (инициалы, фамилия)        (дата)