Приложение

Приложение
к приказу Департамента культурного
наследия города Москвы
от 23 декабря 2022 г. N 534

Приложение 4
к приказу Департамента культурного
наследия города Москвы
от 17 февраля 2021 г. N 55

Утверждаю
________________________
(наименование должности)
________ __________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Акт
технического состояния объекта культурного наследия

(отдельного захоронения, надгробного сооружения, некрополя)

от ____ _______________ 20____ г.

N ______________

Представитель Департамента культурного наследия города Москвы (далее - Департамент) в лице (указать должность, фамилию, имя, отчество):

_____________________________________________________________________

составил настоящий Акт в отношении объекта культурного наследия (далее - Объект) (указать вид, категорию, наименование и местонахождение (адрес) Объекта):

_____________________________________________________________________

1. Общие сведения об Объекте

1.1. Регистрационный номер объекта культурного наследия в едином государственном реестре объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

1.2. Наименование, категория историко-культурного значения Объекта:

_____________________________________________________________________

1.3. Вид объекта:

_____________________________________________________________________

1.4. Местонахождение (адрес) Объекта (в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану и уточненное местоположение):

_____________________________________________________________________

1.5. Данные о лице, ответственном за захоронение:

_____________________________________________________________________

1.6. Дата создания:

_____________________________________________________________________

1.7. Этажность (при наличии):

_____________________________________________________________________

2. Предмет охраны Объекта

(указать предмет охраны либо что предмет охраны определяется, либо требуется определение предмета охраны)

_____________________________________________________________________

3. Техническое состояние Объекта

В результате осмотра технического состояния Объекта уполномоченным представителем Департамента установлено, что:

3.1. Общее состояние Объекта (характеристика состояния Объекта в целом, история его создания и видоизменений):

_____________________________________________________________________

3.2. Информация о ранее проведенных работах по сохранению Объекта (сведения о проведенных работах по сохранению Объекта, выданных заданиях, разрешениях на проведение работ по сохранению Объекта, согласованной документации на проведение работ по сохранению, актах приемки работ по сохранению Объекта) '.

_____________________________________________________________________

3.3. Информация О запланированных работах по сохранению Объекта (в соответствии с Планом Департамента культурного наследия города Москвы по сохранению и государственной охране объектов культурного наследия, выявленных объектов культурного наследия - произведений монументального искусства, отдельных захоронений, надгробных сооружений, некрополей, мониторингу и ремонту произведений монументально-декоративного искусства)'.

_____________________________________________________________________

3.4. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Объекта:

а) общее:

_____________________________________________________________________

б) основание (материал, техника исполнения, фактура, техническое состояние):

_____________________________________________________________________

в) постамент (-ы) (материал, техника исполнения, фактура, техническое состояние):

_____________________________________________________________________

г) фундаменты:

_____________________________________________________________________

д) отмостки (материал, техника исполнения, фактура, техническое состояние):

_____________________________________________________________________

е) цветники (расположение, форма, материал, техника исполнения, фактура, техническое состояние):

_____________________________________________________________________

ж) ограды и ворота, сени (материал, техника исполнения, колористическое решение, техническое состояние):

_____________________________________________________________________

з) стены (материал, техника исполнения, фактура, техническое состояние):

_____________________________________________________________________

и) крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные желоба, трубы):

_____________________________________________________________________

к) главы, шатры, их конструкции и покрытие:

_____________________________________________________________________

л) элементы водоотведения (водосточные желоба, воронки, трубы, сливы):

_____________________________________________________________________

м) внешнее декоративное убранство (лепнина, резьба, накладные декоративные элементы, посвятительные надписи, живопись, мозаика и пр., скульптура (расположение, форма, материал, техника исполнения, фактура, техническое состояние):

_____________________________________________________________________

н) элементы благоустройства (типология (вазоны, фонари, урны, скамейки и т.д.), расположение, форма, материал, техника исполнения, фактура, техническое состояние, посадки (групповые, одиночные, рядовые):

_____________________________________________________________________

о) дорожки:

_____________________________________________________________________

п) системы инженерного обеспечения (архитектурно-художественное освещение и пр. (типология, место расположения, техническое состояние):

_____________________________________________________________________

3.5. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных элементов Объекта:

а) общее состояние:

_____________________________________________________________________

б) перекрытия (плоские, сводчатые):

_____________________________________________________________________

в) полы:

_____________________________________________________________________

г) стены, их состояние, связи:

_____________________________________________________________________

д) столбы, колонны:

_____________________________________________________________________

е) склеп:

_____________________________________________________________________

ж) двери и окна:

_____________________________________________________________________

з) лестницы:

_____________________________________________________________________

и) системы инженерного обеспечения:

_____________________________________________________________________

к) внутреннее декоративное убранство (осветительные приборы, лепнина, резьба, накладные декоративные элементы, посвятительные надписи, живопись (монументальная и станковая), мозаика и пр., скульптура (расположение, форма, материал, техника исполнения, фактура, техническое состояние):

_____________________________________________________________________

3.6. Состояние участка захоронения:

_____________________________________________________________________

Приложение: материалы фотофиксации Объекта на ___ л. в 1 экз.

Исполнитель:

___________________	__________________	____________________
(наименование должности лица)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

Согласовано:

Начальник структурного подразделения Департамента
___________________	_________________	_____________________
(наименование должности лица)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

Акт получил:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия)

	____ ________________
	(дата получения Акта)

Акт направлен почтовым отправлением ____ _____________________ 20______ г.

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии), должность должностного лица, направившего Акт)