Приложение

Приложение
к распоряжению Губернатора
Иркутской области
от 27 декабря 2022 г. N 403-р

"УТВЕРЖДЕНО
распоряжением Губернатора
Иркутской области
от 22 марта 2011 г. N 18-р

                              Ходатайство

        о награждении наградой Иркутской области или присвоении

               почетного звания Иркутской области 1

_________________________________________________________________________

     (наименование награды Иркутской области или почетного звания

                           Иркутской области)

1. Фамилия
имя, отчество
2. Должность, место работы (службы)
(полное наименование организации независимо от организационно-правовой формы и формы собственности (далее - организация), государственного органа Иркутской области, органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области (далее - орган)
3. Число, месяц, год рождения
4. Ученая степень, ученое звание, воинское звание, специальное звание, классный чин, дипломатический ранг (при наличии)
5. Какими государственными наградами Российской Федерации и ведомственными наградами органов государственной власти награжден (а) и год награждения
6. Какими наградами Иркутской области, почетными званиями Иркутской области и наградами органов местного самоуправления муниципальных образований Иркутской области награжден (а) и год награждения
7. Общий трудовой стаж (стаж государственной службы, стаж муниципальной службы)
8. Стаж работы в соответствующей отрасли на территории Иркутской области (при представлении к присвоению почетного звания Иркутской области, кроме почетного звания "Почетный гражданин Иркутской области")

     9. Информация о трудовой (служебной,  общественно  полезной  и  иной

общественной)   деятельности   (включая   обучение   в   профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных  организациях   высшего

образования, военную службу)

Дата поступления (месяц, год)	Дата ухода (месяц, год)	Должность с указанием наименования организации (органа) (в соответствии с записями в документах государственного образца об уровне образования и (или) квалификации, военном билете, трудовой книжке и (или) сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (органа)

     10.  Иные  сведения,  имеющие  значение  при  награждении   наградой

Иркутской области, присвоении почетного звания Иркутской области ________

_________________________________________________________________________

     1 Настоящее ходатайство представляется при возбуждении ходатайств  о

награждении наградой Иркутской области или  присвоении  почетного  звания

Иркутской  области,  кроме  Почетного  знака  Юрия  Абрамовича   Ножикова

"ПРИЗНАНИЕ", Почетной грамоты Законодательного Собрания Иркутской области

Руководитель организации (органа) _______________________________________

                                       (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.".