Приложение 5. Разрешение на продление сроков осуществления земляных работ к разрешению на право осуществления земляных работ

Приложение 5
к Административному регламенту

               Разрешение на продление сроков осуществления

           земляных работ к разрешению на право осуществления

                  земляных работ N _______от ___________

     ЗАЯВИТЕЛЮ __________________________________________________________

                     (наименование юридического или физического лица)

на осуществление земляных работ: ________________________________________

                                   (характер и вид производимых работ)

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

Место производства работ: _______________________________________________

Начало работ _____________________ Продлено до __________________________

Восстановление благоустройства во временном варианте ____________________

Продлено до _____________________________________________________________

Восстановление благоустройства в полном объеме __________________________

Продлено до _____________________________________________________________

     Ответственный за условия производства работ: _______________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность, наименование организации)

ПОДПИСЬ _______________________

МП Разрешение подготовил ________________________________________________

                                         (подпись, Ф.И.О.)

    Разрешение выдал ____________________________________________________

                                         (подпись, Ф.И.О.)

    Разрешение получил __________________________________________________

                             (дата, подпись, Ф.И.О. заявителя)