Приложение. Заявление о выдаче предварительного разрешения на усыновление (удочерение) ребенка

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача предварительных разрешений на
усыновление (удочерение) детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"

                                              Министру труда и социальной

                                                 защиты Калужской области

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество  (последнее - при

                                                       наличии) министра)

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   заявителя, адрес, реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность)

                               Заявление

о выдаче предварительного разрешения  на усыновление (удочерение) ребенка

     Я, _________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

являюсь гражданином _____________________________________________________

(лицом без гражданства, проживающим в__________________________________).

Паспорт: серия ________ N __________, выдан (кем и когда) _______________

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес                                                       (фактический)

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать мне предварительное  разрешение на усыновление  ребенка

__________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при

наличии)  ребенка,  дата  рождения), являющегося  гражданином  Российской

Федерации и проживающего в _________________________ (страна проживания).

     К данному заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в  представленных мною

документах.

                                                _________________________

                                                          (подпись, дата)