Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Городской Управы
города Калуги
от 27.12.2022 N 492-п

     ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОДЛЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО

       ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ (ОРДЕРА) ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

                               Заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги

                               __________________________________________

                               от ______________________________________,

                               проживающего ____________________________,

                               место работы, должность _________________,

                               паспорт _____________ N _________________,

                               выдан ____________________________________

                               дата и место рождения ____________________

                               раб. тел.: _______________________________

                               моб. тел.: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  продлить  специальное  разрешение  на право производства

земляных работ (ордер) от ______________ N ____

     (указать дату и номер ранее выданного специального разрешения)

_________________________________________________________________________

                       (указать вид и адрес работ)

по  причине: смены  исполнителя  работ,  изменения  технических  решений,

увеличения объема работ, иное ___________________________________________

                                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (указать причину продления)

     Ответственный (заявитель) за производство работ ____________________

                                                          (Ф.И.О.)

     Объект  обеспечен  проектно-сметной  документацией,  рабочей  силой,

механизмами, материалами, ограждением и финансированием.

     Срок  выполнения  работ - с "__" ______ 20__ г. по "__" _______ 20__

г.

     С  Правилами  благоустройства  территорий муниципального образования

"Город Калуга" ознакомлен.

     При  производстве  работ  гарантирую  безопасное и беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

     Асфальтовое    покрытие    и  иные  элементы  благоустройства  будут

восстановлены силами ____________________________________________________

согласно договору от "__" _______ 20__ г. N _____________________________

"__" _________ 20__ г. __________________________________________________

                               (подпись)                (Ф.И.О.)