Приложение N 4. Заявление о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной) услуги
"Предоставление информации об объектах учета,
содержащейся в реестре муниципального имущества"

                                   Главе Кировской районной администрации

                                   (исполнительно-распорядительный орган)

                                          "Город Киров и Кировский район"

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                                       Паспортные данные:

                                       Серия___________ N _______________

                                                               Кем выдан:

                                 ________________________________________

                                                             Дата выдачи:

                                 ________________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                Заявление

  о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета,

              содержащейся в реестре муниципального имущества"

Характеристики объекта учета, позволяющие  его однозначно  определить  (в

зависимости  от  вида  объекта,  в   отношении   которого   запрашивается

информация):

вид объекта: ___________________________________________________________;

наименование объекта: __________________________________________________;

реестровый номер объекта: ______________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

вид разрешенного использования: ________________________________________;

наименование эмитента: _________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

марка, модель __________________________________________________________;

государственный регистрационный номер __________________________________;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной

форме): ________________________________________________________________.

Во  исполнение  требований  Федерального закона "О  персональных  данных"

N 152-ФЗ                        от        27.07.2006                 года

я, ______________________________________________, согласен (согласна) на

обработку моих персональных данных,  указанных в заявлении,  сотрудниками

Кировской районной администрации в целях всестороннего рассмотрения.

_________________________                       _________________________

       (подпись)                                           (дата)

     Способ получения результата услуги:

     на адрес электронной почты: /-\ да, /-\ нет;

                                 \-/     \-/

     в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): /-\ да, /-\ нет;

                                                  \-/     \-/

     с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи

заявления через личный кабинет на Едином портале): /-\ да, /-\ нет;

                                                   \-/     \-/

     посредством почтового отправления: /-\ да, /-\ нет;

                                        \-/     \-/