Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на строительство в случаях строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешений
на строительство в случаях
строительства, реконструкции,
капитального ремонта объектов
дорожного сервиса, размещаемых в
границах полосы отвода
автомобильной дороги
регионального или
межмуниципального значения"

                             Форма заявления

                                                 Министерство транспорта

                                                    Ростовской области

                                                    Информация о лице,

                                                обратившемся с заявлением

                                                 на получение Разрешения:

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                 (наименование, адрес в

                                                пределах места нахождения

                                                  (для юридических лиц),

                                                  фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии), адрес

                                                   регистрации по месту

                                                  жительства (пребывания)

                                                  (для физических лиц и

                                                      индивидуальных

                                                     предпринимателей),

                                                      телефон и адрес

                                                     электронной почты

                                                       (при наличии)

                                                _________________________

                                                   (номер (при наличии)

                                                     и дата заявления)

                                Заявление

    на получение разрешения на строительство в случаях строительства,

     реконструкции, капитального ремонта объектов дорожного сервиса,

 размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги регионального

                     или межмуниципального значения

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование заявителя, организационно-правовая форма и адрес в пределах

 места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

    (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания),

     телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

 (с указанием статуса индивидуального предпринимателя); идентификационный

    номер налогоплательщика (далее - ИНН) и основной государственный

 регистрационный номер (далее - ОГРН или ОГРНИП) - для юридических лиц и

   индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории

                           Российской Федерации)

Наименование объекта ____________________________________________________

Наименование автомобильной дороги с указанием  привязки по километражу, в

полосе отвода  которой планируется строительство в случаях строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов дорожного сервиса __________

_________________________________________________________________________

Вид работ, на выполнение которых необходимо разрешение на строительство в

случаях   строительство,  реконструкции,  капитального  ремонта  объектов

дорожного  сервиса,  размещаемых в  границах  полосы отвода автомобильной

дороги регионального или межмуниципального значения _____________________

_________________________________________________________________________

Способ связи: по телефону, по электронной почте, иные ___________________

______________________________________ Ф.И.О. / _________________________

   (подпись, печать (при наличии))     (отчество указывается при наличии)