Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешений
на строительство, реконструкцию,
а также на ввод в эксплуатацию
пересечений и примыканий к
автомобильным дорогам общего
пользования регионального или
межмуниципального значения"

                             Форма заявления

                                                 Министерство транспорта

                                                    Ростовской области

                                                    Информация о лице,

                                                обратившемся с заявлением

                                                 на получение Разрешения:

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                 (наименование, адрес в

                                                пределах места нахождения

                                                  (для юридических лиц),

                                                  фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии), адрес

                                                   регистрации по месту

                                                  жительства (пребывания)

                                                  (для физических лиц и

                                                      индивидуальных

                                                     предпринимателей),

                                                      телефон и адрес

                                                     электронной почты

                                                       (при наличии)

                                                _________________________

                                                   (номер (при наличии)

                                                     и дата заявления)

                                Заявление

  о внесении изменений в разрешение на строительство, реконструкцию, а

  также на ввод в эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным

 дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование заявителя, организационно-правовая форма и адрес в пределах

 места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

    (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания),

      телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

 (с указанием статуса индивидуального предпринимателя); идентификационный

     номер налогоплательщика (далее - ИНН) и основной государственный

 регистрационный номер (далее - ОГРН или ОГРНИП) - для юридических лиц и

   индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории

                           Российской Федерации)

     Прошу    внести    изменения   в   разрешение    на    строительство

от "___" __________ г. N ____ по объекту ________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование автомобильной дороги, в полосе отвода которой

 планируется прокладка, перенос, переустройство инженерных коммуникаций)

в связи с _______________________________________________________________

                                  (указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о необходимых изменениях:

N п/п	Описание вносимых изменений	Сведения из разрешения на строительство, в которое вносятся изменения	Изменения, которые вносятся в разрешение на строительство	Основания для внесения изменений (со ссылкой на документ)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

     Прошу подготовить разрешение на строительство на бумажном носителе/в

форме электронного документа (ненужное зачеркнуть).

Способ связи: по телефону, по электронной почте, иные ___________________

____________________________________ Ф.И.О. / ___________________________

   (подпись, печать (при наличии))     (отчество указывается при наличии)