Приложение. Согласие со сведениями, внесенными в похозяйственную книгу в информационной системе

Приложение
к порядку ведения
похозяйственных книг

Рекомендуемый образец

                               СОГЛАСИЕ

        со сведениями, внесенными в похозяйственную книгу

                       в информационной системе

     Я,_________________________________________________________________,

паспорт__________________________выдан___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации:______________________________________________________,

подтверждаю, что по состоянию на_________сведения в похозяйственную книгу

N___________________ лицевой счет ЛПХ N__________________________________

внесены органом местного самоуправления__________________________________

                                          (наименование органа местного

_________________________________________________________________________

      самоуправления, Ф.И.О. и должность лица, вносившего сведения

                          в похозяйственную книгу)

в полном объеме с моих слов и являются верными.

     Настоящим также выражаю свое  согласие/несогласие на обработку  моих

                                  (ненужное вычеркнуть)

персональных   данных,  содержащихся в иных  информационных  системах   и

полученных в целях внесения в  похозяйственную книгу посредством   единой

системы межведомственного   электронного взаимодействия для целей ведения

похозяйственной книги,  в  соответствии с перечнем данных, отраженных   в

приложении N 1 к настоящему приказу.

"____"____________20___года      _________________ (____________________)

                                      Подпись        Расшифровка подписи