Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 28 декабря 2022 г. N 773

Приложение N 9
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.2020 N 447

В государственное казенное учреждение Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения"

Заявление
о продлении срока действия социального контракта

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место жительства (регистрации) _____________________________________________

__________________________________________________________________________

Место фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________________

Прошу продлить срок действия социального контракта от ________________________

N _________________, заключенного на период с "___" ______________ 20___ г.

по "__" __________ 20__ г., на ________ месяцев до "__" __________ 20__ г.,

по причине ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

В обоснование объективности причины продления срока действия социального контракта прилагаю документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.		/		/
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (фамилия, имя, отчество, должность) __________________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись специалиста