Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 28 декабря 2022 г. N 773

Приложение N 11
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.2020 N 447

В государственное казенное учреждение Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения"

Заявление
о прекращении оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

заключивший с ГКУ Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения" социальный контракт от "_____" _________ 20___ г. N ____, прошу прекратить мне (моей семье) предоставление государственной социальной помощи в соответствии с Законом Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области" и расторгнуть социальный контракт в связи с:

изменением с _________ 20___ года места жительства (пребывания)

моим оформлением (оформлением всех несовершеннолетних членов семьи) на полное государственное обеспечение (нужное подчеркнуть)

прекращением с _____ 20__ года трудового договора, заключенного в рамках выполнения мероприятий программы социальной адаптации

расторжением с _____ 20__ года договора об обучении, прекращением с ________ 20__ года обучения (нужное подчеркнуть), осуществлявшегося в рамках выполнения мероприятий программы социальной адаптации

прекращением с _____ 20__ года индивидуальной предпринимательской деятельности, осуществлявшейся в рамках выполнения мероприятий программы социальной адаптации

прекращением с _______ 20__ года ведения личного подсобного хозяйства, осуществлявшегося в рамках выполнения мероприятий программы социальной адаптации

отказываюсь от получения государственной социальной помощи

иное ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

(нужное отметить, заполнить)

Приложение (подтверждающие документы):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.		/		/
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (фамилия, имя, отчество, должность) _________________________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись специалиста