Приложение 2

Приложение 2 к приказу
Департамента социальной защиты населения
Ивановской области
от 23.12.2022 N 97

Приложение N 8
к Административному регламенту

Расчет
среднедушевого дохода семьи или одиноко проживающего гражданина для предоставления государственной социальной помощи

Заявитель ______________________________________________________

Адрес _________________________________________________________

(индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Состав семьи: (нужное указать)

семья в составе _____________ человек, одиноко проживающий

Заявление поступило в __________________________________________

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Фамилия, имя, отчество членов семьи	Степень родства	Сумма дохода

составил:

N п/п	Вид получаемого дохода	сумма дохода за 3 месяца
1	Документы (сведения) о доходах всех членов семьи, полученных за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи
2	Сведения о размерах пенсий (доплат к пенсиям), компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительного ежемесячного материального обеспечения пенсионеров и иных выплат, полученных за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи
3	Сведения о размере ежемесячных страховых выплат по обязательному социальному страхованию, иных социальных выплат
4	Сведения о суммах взысканных алиментов по исполнительным производствам
5	Сведения о денежных эквивалентах, полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации и Ивановской области
6	Сведения о размере ежемесячного пособия на ребенка
	ВСЕГО:

Среднедушевой доход семьи (одинокого гражданина) за период с _____________ по _____________ год составил ____________ рублей, что составляет __________ % от бюджета прожиточного минимума для социально-демографической группы __________________________________________________________,

(трудоспособное население, пенсионеры и инвалиды, дети, в среднем на душу населения)

утвержденного Указом Губернатора Ивановской области от __________ N _______.

Расчет произведен:

___________________________________ (должность специалиста территориального органа социальной защиты населения)

_____________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)