Приложение N 1. Форма СЗВ-ДСО "Сведения о периодах работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, и сумме заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии застрахованного лица (СЗВ-ДСО)"

Приложение N 1
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 3 ноября 2022 г. N 251п

Форма СЗВ-ДСО

                                  Сведения

   о периодах работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии,

  и сумме заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты

               к пенсии застрахованного лица (СЗВ-ДСО)

Сведения о страхователе:

Страхователь (наименование) _____________________________________________

Регистрационный номер

    /-----------------------\           /-----------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |       КПП | | | | | | | | | |

    \-----------------------/           \-----------------/

Сведения о страхователе, за которого представляются сведения:

Страхователь (наименование)______________________________________________

Регистрационный номер_____________________

    /-----------------------\           /-----------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |       КПП | | | | | | | | | |

    \-----------------------/           \-----------------/

                                             /-------\

Отчетный период:             Календарный год | | | | |

                                             \-------/

                       /-\                /-\              /-\

Тип сведений: Исходная | | Корректирующая | |  Отменяющая  | |

                       \-/                \-/              \-/

                            /-\

Назначение доплаты к пенсии | |

                            \-/

Сведения о застрахованном лице:

СНИЛС__________________________ Имя_________________________

Фамилия________________________ Отчество (при наличии)___________________

          /-------\

Код ДСО:  | | | | |

          \-------/

Сведения о периодах работы, засчитываемых в выслугу лет для установления ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации" ¹:

N п/п	Период работы
	по пп. "а" пункта 5 Правил исчисления выслуги лет, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 155 2			по пп. "б" пункта 5 Правил исчисления выслуги лет, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 155 3
	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг	налет часов, час. мин.	с дд. мм.гггг	по дд.мм.гггг	налет часов, час. мин.
1	2	3	4	5	6	7

Сведения о периодах работы, включаемой в стаж, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности" ⁴:

	Период работы
N п/п	в ведущих профессиях, указанных в статье 1 Федерального закона от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ 5		в неведущих профессиях, предусмотренных списком работ и профессий, утвержденным постановлением Совета Министров РСФСР от 13 сентября 1991 г. N 481 6		по Списку N 1 (раздел I "Горные работы", подраздел 1, пункты "а", "б", "г", "д", "е"), утвержденному постановлением Кабинета Министров СССР от 26 января 1991 г. N 10 7
	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг
1	2	3	4	5	6	7

Сведения о сумме заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии:

Месяц	Сумма заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии, руб. коп.
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого:

___________________________________      Подпись ________________________

Наименование должности руководителя      Расшифровка подписи ____________

 (уполномоченного представителя

           страхователя)

_________________________________

Дата (дд.мм.гггг)                          М.П. (при наличии)

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 49, ст. 4561; 2022, N 24, ст. 3942.

²Постановление Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 155 "Об утверждении списка должностей членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации, работа в которых дает право на ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Федеральным законом "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации", и правил исчисления выслуги лет, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии") (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 12, ст. 1134; 2022, N 32, ст. 5847).

³ Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 12, ст. 1134; 2022, N 32, ст. 5847.

⁴ Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 19, ст. 2292; 2022, N 24, ст. 3942 (далее - Федеральный закон от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ).

⁵ Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 19, ст. 2292; 2022, N 24, ст. 3942.

⁶Постановление Совета министров РСФСР от 13 сентября 1991 г. N 481 "Об утверждении списка работ и профессий, дающих право на пенсию за выслугу лет независимо от возраста при занятости на указанных работах не менее 25 лет".

⁷Постановление Кабинета Министров СССР от 26 января 1991 г. N 10 "Об утверждении списков производств, работ, профессий, должностей и показателей, дающих право на льготное пенсионное обеспечение".

------------------------------