Приложение N 3. Заявление о предоставлении Государственной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от "28" декабря 2022 г. N 797-осн

форма к вариантам 1 - 128

Заявление
о предоставлении Государственной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

ФИО:

фамилия: _____________________________________________________________;

имя: _________________________________________________________________;

отчество (при наличии): _________________________________________________.

Адрес регистрации:

субъект Российской Федерации: __________________________________________;

населенный пункт: _____________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _________________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __________________;

почтовый индекс: ______________________________________________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _____________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа: _______________________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ____________________________________________________________.

Телефон:

номер телефона: _______________________________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

наименование документа (ов): ___________________________________________;

дополнительные сведения (копия или подлинник): _________________________.

Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ______________________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _______________________________.