Приложение. Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к Порядку
предоставления меры социальной поддержки в виде
предоставления питания обучающимся, получающим основное
общее и среднее общее образование в общеобразовательных
организациях Красносельского муниципального района
Костромской области, - детям граждан, призванных на военную
службу по мобилизации в Вооруженные силы Российской
Федерации, военнослужащих, выполняющих задачи в ходе
специальной военной операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики

                                 Форма

           заявления о предоставлении меры социальной поддержки

                                       Руководителю МБОУ

                                       __________________________________

                                       (наименование общеобразовательной

                                                  организации)

                                       ФИО ______________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                       проживающий (ая) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  меру социальной поддержки в виде предоставления

питания    обучающимся,    получающим  основное  общее  и  среднее  общее

образование    в    общеобразовательных    организациях   Красносельского

муниципального  района  Костромской  области, - детям граждан, призванных

на    военную   службу  по  мобилизации  в  Вооруженные  силы  Российской

Федерации,  военнослужащих, выполняющих задачи в ходе специальной военной

операции    на   территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики  и

Луганской  Народной  Республики  на  и  с  оплатой 50 процентов стоимости

питания, обучающегося ФИО _______________________________________________

Дата рождения _______________________ ученика(цы) ________________ класса

Завтрак, обед (нужное подчеркнуть)

Копии документов, подтверждающих наличие оснований для принятия решения о

предоставлении  меры   социальной   поддержки  прилагаются  к  настоящему

заявлению.

Приложение:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________;

        (подлежит указанию каждый прилагаемый к заявлению документ)

    Сообщаю реквизиты решения органа опеки и  попечительства  о  передаче

мне (моему супругу (супруге) (не нужное зачеркнуть) ребенка под опеку или

попечительство __________________________________________________________

                               (заполняется при наличии)

    Сообщаю  реквизиты  договора  о  передаче  ребенка  на  воспитание  в

приемную семью __________________________________________________________

                               (заполняется при наличии)

О принятом решении прошу уведомить меня _________________________________

                                           (указать способ уведомления)

    Об ответственности за не извещение надлежащим образом образовательной

организации    о   наступлении   обстоятельств,    влекущих   прекращение

предоставления меры социальной поддержки, и не предоставление документов,

подтверждающих указанные обстоятельства, предупрежден(а).

"___" ____________ 20__ года           ___________ /_____________________

                                        (подпись)        (Ф.И.О.)

    В соответствии с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю вышеуказанной  муниципальной  образовательной

организации Красносельского  муниципального  района,  отделу  образования

администрации      Красносельского     муниципального     района,     МКУ

"Централизованная   бухгалтерия    отдела    образования    администрации

Красносельского   муниципального  района"  согласие  на  обработку (сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  сведений,  указанных в  настоящем  заявлении и  прилагаемых

документах, с целью предоставления меры социальной поддержки.

    Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может быть  отозвано  мною в

письменной форме.

Настоящим подтверждаю достоверность и полноту  информации, содержащейся в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему  документах. Об  ответственности

за  предоставление  заведомо  недостоверной  информации  в  документах на

получение меры социальной поддержки предупрежден(а).

"___" ____________ 20__ года        _________/ __________________________

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата регистрации: "___" ___________ 20___ года N регистрации: ___________

_____________________ / ___________________________________

(подпись специалиста)    (расшифровка подписи специалиста