Приложение. Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
К Порядку предоставления меры социальной
поддержки в виде снижения размера платы,
взимаемой за присмотр и уход за детьми, обучающимися
в образовательных организациях Красносельского
муниципального района Костромской области,
реализующих образовательную программу дошкольного
образования, семьям граждан, призванных на военную
службу по мобилизации в Вооруженные силы РФ,

военнослужащих, выполняющих задачи в ходе специальной
военной операции на территориях Украины, Донецкой
Народной Республики и Луганской Народной Республики

                              Форма

                            заявления

           о предоставлении меры социальной поддержки

                                        Руководителю

                                        _________________________________

                                           (наименование дошкольной

                                          образовательной организации)

                                        Ф.И.О. __________________________

                                        от ______________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                            Заявление

    Настоящим подтверждаю, что я Ф.И.О.__________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения заявителя ________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

фактически проживающий(ая) по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________

документ удостоверяющий личность:________________________________________

________________________________________ ,являясь законным представителем

несовершеннолетнего ФИО _________________________________________________

Дата рождения ________________ Свидетельство о рождении_________________,

     соответствую  критериям,  указанным  в  Порядке  предоставления меры

социальной   поддержки  в  виде  снижения  размера  платы,  взимаемой  за

присмотр  и  уход  за детьми, обучающимися в образовательных организациях

Красносельского  муниципального  района  Костромской области, реализующих

образовательную    программу  дошкольного  образования,  семьям  граждан,

призванных  на  военную  службу  по  мобилизации  в  Вооруженные силы РФ,

военнослужащих,  выполняющих  задачи  в ходе специальной военной операции

на    территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики  и  Луганской

Народной  Республики  в  размере  50  процентов от установленного размера

родительской платы.

    Копии  документов,  подтверждающих  наличие  оснований  для  принятия

решения   о   предоставлении  меры  социальной  поддержки  прилагаются  к

настоящему заявлению.

    Приложение:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________;

       (подлежит указанию каждый прилагаемый к заявлению документ)

    Сообщаю реквизиты решения органа опеки  и попечительства  о  передаче

мне (моему супругу (супруге) (не нужное зачеркнуть) ребенка под опеку или

попечительство ________________________________ (заполняется при наличии)

    Сообщаю реквизиты  договора  о  передаче   ребенка  на  воспитание  в

приемную семью ________________________________ (заполняется при наличии)

    На основании вышеизложенного,  прошу   предоставить  меру  социальной

поддержки в виде снижения размера платы, взимаемой за присмотр и уход  за

детьми, обучающимися   в   образовательных  организациях  Красносельского

муниципального района Костромской области,  реализующих   образовательную

программу дошкольного образования, семьям граждан, призванных на  военную

службу по мобилизации в Вооруженные силы РФ, военнослужащих,  выполняющих

задачи в ходе специальной   военной   операции  на  территориях  Украины,

Донецкой Народной Республики  и  Луганской   Народной  Республики  на  50

процентов, на ребенка, обучающегося______________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование муниципальной образовательной организации)

О принятом решении прошу уведомить меня _________________________________

                                           (указать способ уведомления)

    Об ответственности за не извещение надлежащим образом образовательной

организации   о   наступлении   обстоятельств,   влекущих     прекращение

предоставления меры социальной поддержки, и не предоставление документов,

подтверждающих указанные обстоятельства, предупрежден(а).

" ___ " ____________ 20 __ года ___________ /_____________________

                                 (подпись)          (Ф.И.О.)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю вышеуказанной муниципальной образовательной

организации  Красносельского  муниципального  района,  отделу образования

администрации        Красносельского     муниципального    района,    МКУ

"Централизованная    бухгалтерия    отдела    образования   администрации

Красносельского  муниципального  района"  согласие  на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении и прилагаемых

документах, с целью предоставления меры социальной поддержки.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность    и  полноту  информации,

содержащейся  в  настоящем  заявлении и прилагаемых к нему документах. Об

ответственности  за  предоставление  заведомо  недостоверной информации в

документах  на  получение  меры  социальной  поддержки  в  виде  снижения

размера  платы,  взимаемой  за  присмотр и уход за детьми, обучающимися в

образовательных    организациях   Красносельского  муниципального  района

Костромской  области,  реализующих  образовательную программу дошкольного

образования,  семьям граждан, призванных на военную службу по мобилизации

в   Вооруженные  силы  РФ,  военнослужащих,  выполняющих  задачи  в  ходе

специальной  военной  операции  на территориях Украины, Донецкой Народной

Республики и Луганской Народной Республики предупрежден(а).

" ___ " ____________ 20 __ года ___________ / _____________________

                                 (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата регистрации: " _____ " __________ 20 ___ года N регистрации: _______

_______________________ / ___________________________________________

 (подпись специалиста)          (расшифровка подписи специалиста