Приложение N 4. Заявка на участие в отборе

Приложение N 4
к Правилам
предоставления субсидий за счет средств федерального
бюджета и бюджета Тамбовской области на возмещение
части затрат на реализацию мероприятий в области
мелиорации земель сельскохозяйственного назначения
в рамках федерального (регионального) проекта
"Экспорт продукции АПК" Тамбовской области

                                                                    Форма

                                       В министерство сельского хозяйства

                                       Тамбовской области _______________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (наименование  участника отбора)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (юридический и фактический адрес

                                                участника отбора)

                                       __________________________________

                                            (адрес электронной почты

                                                участника отбора)

                                  Заявка                                 

                           на участие в отборе                           

     Прошу допустить к  участию в отборе на  предоставление  субсидии  на

возмещение части затрат на  проведение мелиоративных мероприятий в рамках

в  рамках  федерального  (регионального)  проекта "Акселерация  субъектов

малого и среднего предпринимательства":

Наименование объектов, мероприятий, виды работ	Фактически произведенные затраты (без учета НДС), тыс. рублей	Ставка субсидии, в процентах	Потребность в субсидиях, тыс. рублей (гр. 3 х гр. 2)	Объем субсидии к перечислению, тыс. рублей*
1	2	3	4	5
Всего

     В случае принятия решения о предоставлении субсидии средства субсидии

прошу перечислить на следующие реквизиты:

ИНН/КПП ________________________________________________________________;

р/с _______________________________; банк получателя ___________________;

к/с ____________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________.

     Справочно:

     является плательщиком НДС ____ (да/нет), имеет освобождение (льготу)

по уплате НДС ________ (да/нет);

     система налогообложения ___________________________________________.

     Настоящей  заявкой  подтверждаю   подлинность  предоставляемых   для

получения субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение) в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" информации обо мне, о подаваемой мной заявке и иной информации

обо мне, связанной с отбором;

     осуществление  в  отношении  меня  (моего  хозяйства)  министерством

сельского  хозяйства  Тамбовской  области   и  органом   государственного

финансового контроля проверки соблюдения условий и порядка предоставления

субсидии;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных в  соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     В случае  признания  победителем  отбора  в  соответствии  Правилами

предоставления  субсидий за счет средств  федерального бюджета и  бюджета

Тамбовской области на возмещение части затрат на реализацию мероприятий в

области  мелиорации  земель  сельскохозяйственного  назначения  в  рамках

федерального  (регионального) проекта  "Экспорт продукции АПК" Тамбовской

области  (далее - Правила)  обязуюсь в  срок  не позднее даты  заключения

соглашения    о    предоставлении   субсидии   заключить   соглашение   с

Правительством   Тамбовской  области  о  реализации  проекта  мелиорации,

включающее следующие требования:

     - выполнение    значений    результатов    использования   субсидии,

соответствующим пункту 3.8 настоящих Правил;

     - плановый  объем производства  сельскохозяйственной  продукции на 3

года на землях, на которых реализован проект мелиорации.

Руководитель организации _____________  _________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

"___"_____________ 20 ___ г.

М.П. (при наличии)

    Заполняется министерством сельского  хозяйства Тамбовской области    

     Сумму субсидий в размере ____________________________________ рублей

                                        (сумма прописью)

к перечислению утверждаю

_____________________________________________ ___________ _______________

(должность уполномоченного лица Министерства)  (подпись)     (Ф.И.О.)

"___"_____________ 20 ___ г.

-----------------------------

^*_{Заполняется министерством сельского хозяйства Тамбовской области.}

-----------------------------