Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения по
договору социального найма" на территории
Ягоднинского городского округа

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: __________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи:

кем выдан: _____________________________________________________________

код подразделения: _____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

________________________________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________

3. Проживаю один  [ ]  Проживаю совместно с членами семьи [ ]

4. Состою в браке [ ]

Супруг:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: __________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: _____________________________________________________________

код подразделения: _____________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: __________________________________________________________

серия, номер ___________________________________________________________

дата выдачи: ___________________________________________________________

кем выдан: _____________________________________________________________

6. Имеются дети [ ]

ФИО ребенка (до 14 лет)

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ________________________________________

дата ___________________________________________________________________

место регистрации ______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата ________________

место регистрации ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: __________________________________________________________

серия, номер ___________________________________________________________

дата выдачи: ___________________________________________________________

кем выдан:

________________________________________________________________________

7. Имеются  иные родственники, проживающие  совместно  ФИО  родственника

(до 14 лет)

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчеств о (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ дата _______________

Место регистрации ______________________________________________________

Степень родства ________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: __________________________________________________________

серия, номер ___________________________________________________________

дата выдачи: ___________________________________________________________

кем выдан:

________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и  передачу  моих персональных

данных     согласно   Федеральному закону   от   27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

_______________________                  (                             )

"__" ____________ 20__ г.