Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 5
к приказу Минобрнауки РА
от "28" декабря 2022 г. N 1401

Министерство образования и науки Республики Алтай

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности (для юридического лица)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
Адрес места нахождения лицензиата
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Идентификационный номер налогоплательщика
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности регистрационный N ______, дата предоставления лицензии "___" _________ 20____ г., предоставленной Министерством образования и науки Республики Алтай
с "___" ____________ 20___ г.
Номер телефона лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата
Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной
форме прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)
Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
М.П.