Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу Минобрнауки РА
от "28" декабря 2022 г. N 1401

Форма

	Министерство образования и науки Республики Алтай

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адрес места жительства
(указать индекс, адрес регистрации и фактического проживания)
Данные документа, удостоверяющие личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес (-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
(адрес (-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, государственной итоговой аттестации)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
(указать реквизиты документа, дату регистрации с ЕГРИП, наименование налогового органа)
Идентификационный номер налогоплательщика
Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
(данные документа о постановке на учет в налоговом органе, дата постановки на учет, наименование налогового органа)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования:

Общее обра