Приложение N 5. Акт о медицинской аварии в учреждении

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 27 декабря 2022 N 268-п

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                          ___________ / _________________

                                           (подпись,    фамилия, инициалы

                                                           руководителя)

                                          "___" ________________ 20___ г.

                                                       М.П. (при наличии)

                                Акт N ________

                      о медицинской аварии в учреждении

1. Дата и время медицинской аварии

_________________________________________________________________________

               (число, месяц, год и время медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший

_________________________________________________________________________

        (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес,

                       фамилия, инициалы руководителя)

3. Наименование  структурного   подразделения,  где  произошла  аварийная

ситуация,  и  в каком  структурном  подразделении  работает  пострадавший

работник

_________________________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем работнике:

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

пол (мужской, женский)

дата рождения "__" __________________ год ____________________ полных лет

5. Наличие беременности ______________________ срок ______________ недель

или грудного вскармливания ребенка ______________________________________

6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

_________________________________________________________________________

стаж работы в организации, _______________ в том числе в данной должности

7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии

_________________________________________________________________________

   (руководитель структурного подразделений, другие должностные лица)

8. Сведения  о проведении  инструктажей  (обучения и проверки знаний)  по

охране труда  по профессии  (должности) или  виду работы,  при выполнении

которой произошла аварийная ситуация

_________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте/первичный,  повторный, внеплановый,  целевой/

                                  (нужное подчеркнуть)

по   профессии  или  виду  работы,   при   выполнении  которой  произошла

медицинская авария ______________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

Обучение  по охране труда  по  профессии или виду работы,  при выполнении

которой произошла медицинская авария:

с "___" _______________ 20___ г. По "___" ______________ 20___ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка  знаний  по охране  труда  по профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошла медицинская авария

_________________________________________________________________________

                       (число, месяц, год, N протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

_________________________________________________________________________

10. Обстоятельства   медицинской  аварии,   дата  регистрации  в  журнале

медицинских аварий

_________________________________________________________________________

11. Характер  полученных  повреждений и орган,  подвергшийся повреждению:

(колотая рана,  поверхностная или  глубокая ссадина,  прокол загрязненной

иглой,  загрязнение  инфицированной  кровью  или  другими  биологическими

жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

_________________________________________________________________________

12. Сведения  о  применении  выданных  средств  индивидуальной защиты  на

момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)

_________________________________________________________________________

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения

ВИЧ-инфекцией пострадавшего

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)

15. Очевидцы аварии

_________________________________________________________________________

16. Характеристика   предположительного  источника  инфекции:  результаты

обследования на ВИЧ-инфекцию: экспресс-диагностика (дата, результат)

ИФА (дата, результат)

_________________________________________________________________________

ИБ (дата, результат)

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции

антиретровирусная терапия

иммунный статус

вирусная нагрузка

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

_________________________________________________________________________

данные эпиданамнеза,  свидетельствующие  о высокой вероятности нахождения

пациента в "серонегативном окне"

17.  Результаты      обследования    пострадавшего,    в    том     числе

экспресс-диагностика

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат)

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

_________________________________________________________________________

18. Наличие прививок  против  вирусного  гепатита B  у  пострадавшего  (с

указанием  даты  вакцинации,  наименования вакцины,  номера серии,  срока

годности):

VI

V2

V3

RV

напряженность иммунитета к гепатиту B ___________________________________

19. Дата и время начала,  окончания приема антиретровирусных  препаратов,

наименование препаратов

_________________________________________________________________________

(если АРВТ не проводилась, указать причину) _____________________________

"__" ________________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

должность                                      __________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ________________