Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации
города Омска
от 27 декабря 2022 года N 1112-п

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение и расторжение договоров
безвозмездной передачи жилых помещений
муниципального жилищного фонда города
Омска в собственность граждан"

                                       Директору департамента

                                       жилищной политики

                                       Администрации города Омска

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                            (адрес места жительства)

                                       паспорт: серия _______ номер _____

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                                (когда и кем выдан)

                                       контактный телефон: ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   (просим)  заключить  дополнительное  соглашение  к  договору

безвозмездной передачи от __________________________   жилого  помещения,

расположенного  по  адресу:  город  Омск,  улица  ________________, дом N

_____,  корпус  N  _____,  секция  N  _____,  квартира N _____, комната N

_____, в собственность граждан, в связи с ___________

в  соответствии  с Федеральным  законом  "Об  организации  предоставления

государственных    и    муниципальных   услуг",  Федеральным  законом  "О

персональных    данных"    с    целью   сбора  документов  для  получения

муниципальной  услуги  "Заключение  и расторжение договоров безвозмездной

передачи  жилых  помещений  муниципального жилищного фонда города Омска в

собственность    граждан"  настоящим  даю  (даем)  департаменту  жилищной

политики  Администрации  города  Омска, Казенному учреждению города Омска

"Управление  по  обеспечению  деятельности  Администрации  города  Омска"

согласие  на обработку моих (наших) персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу  (предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение,  которое

распространяется  на  следующую информацию: фамилию, имя, отчество; дату,

год    и    место   рождения;  адреса  регистрации  и  места  жительства;

наименование,   серию,  номер,  дату  выдачи  документов,  удостоверяющих

личность,    наименование  органов,  выдавших  документы,  удостоверяющие

личность;    наименование,    серию,    номер,  дату  выдачи  документов,

подтверждающих    родственные    отношения  меня  и  членов  моей  семьи,

наименование  органов,  выдавших  документы,  подтверждающие  родственные

отношения.

     Мое  (наше)  согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления

об отзыве настоящего согласия.

     Уведомление  прошу  направить  на  бумажном  носителе/в  электронной

форме (ненужное зачеркнуть).

1. ____________________________________________ _________________________

              (фамилия, имя, отчество)              (личная подпись)

2. ____________________________________________ _________________________

              (фамилия, имя, отчество)              (личная подпись)

3. ____________________________________________ _________________________

              (фамилия, имя, отчество)              (личная подпись)

К заявлению прилагаются документы на _______ листах.

"____" _______________ 20___ год

Подписи удостоверяю _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество и подпись лица,

                                     принявшего заявление)"