Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей
в каникулярное время" на территории Оконешниковского
муниципального района Омской области

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                    В____________________________________

                                   (наименование органа государственной

                                   власти, органа местного самоуправления

                                       субъекта Российской Федерации,

                                   предоставляющего муниципальную услугу)

                                    от___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне путевку/сертификат на детский отдых и (или)

произвести  компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)____________________________

_________________________________________________________________________

 (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной

                                 категории)

Денежные средства прошу перечислить: на лицевой счет N _________________

____________________________, открытый в кредитной организации (в случае

предоставления выплаты).

     С  порядком  предоставления  путевки/сертификата  на детский отдых и

(или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен (а).

                                         ______________________ (подпись)

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     - посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

     - в форме электронного документа;

     - в форме документа на бумажном носителе;

     -  почтовым  отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     -  отправлением по электронной почте (в форме электронного документа

и  только  в  случаях,  прямо  предусмотренных  в действующих нормативных

правовых актах);

     -  посредством личного обращения в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     -  посредством  направления  через ЕПГУ (только в форме электронного

документа);

     -  посредством  направления через РПГУ (при наличии) (только в форме

электронного документа).

                                         ______________________ (подпись)

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

а  также  персональных  данных  моего  ребенка  в объеме, необходимом для

предоставления муниципальной услуги.

                                         ______________________ (подпись)

"___"___________________ 20____ г.            __________________  Подпись