Приложение 1. Образцы заявлений

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов
по оплате жилого помещения, в том числе
оплате взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме,
коммунальных и других видов услуг
отдельным категориям граждан"

Образцы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от __________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее при наличии)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

__________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее при наличии)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

по адресу: ____________________________________

__________________________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________ д. ____ кв. ______

дом ______________________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира _____________________________________

(государственная муниципальная частная отдельная

или коммунальная - нужное вписать)

отопление ______________________________________

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу: ________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. _____ кв. ___

телефон сотовый ___________________________

телефон домашний __________________________

управляющая компания ______________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории

денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу: _____________________, д. _________, кв. ________,

денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________, д. _________, кв. ________,

ежегодную денежную компенсацию расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива,

ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ),

ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете денежной компенсации части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки прошу учесть членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации)

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения степень родства)

При расчете денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме прошу учесть членов моей семьи (семьи опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения степень родства)

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения степень родства)

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства ______ человек, из них членов моей семьи, включая меня, _____ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры),

по месту пребывания ________ человек, из них членов моей семьи, включая меня, ____ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N ______________

_____________________________________________________________________

(кредитное учреждение N _______________ на лицевой счет N ________________).

Сообщаю следующие сведения:

реквизиты актовой записи (о браке, о смене ФИО) (номер, дата и наименование органа, составившего запись) (в случае смены ФИО);

сведения о ребенке:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг или компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), с Порядком предоставления мер социальной поддержки по оплате жилых помещений и (или) коммунальных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации отдельным категориям граждан, проживающим в Камчатском крае (федеральные льготники) и согласен (на), что излишне выплаченные суммы денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при предоставлении денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующих периодах.

_______________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки
3.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)
4.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
5.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
6.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топливо и транспортные услуги для доставки этого топлива:
7.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
8.	Документы, подтверждающие размер фактической оплаты за приобретенное топливо и транспортные услуги для доставки этого топлива от склада до адреса проживания
9.	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда (по собственной инициативе)
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт:
10.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
11.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
12.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
13.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" _____________ 20 ___ года _____________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист

__________________________________________________________________

(фамилия имя отчество)

"___" _____________ 20 ___ года _____________________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от __________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее при наличии)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

__________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее при наличии)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

по адресу: ____________________________________

__________________________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________ д. ____ кв. ______

дом ______________________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира _____________________________________

(государственная муниципальная частная отдельная

или коммунальная - нужное вписать)

отопление ______________________________________

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу: ________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. _____ кв. ___

телефон сотовый ___________________________

телефон домашний __________________________

управляющая компания ______________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории

денежную выплату (ЕДВ) (для ветеранов труда, реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, ветеранов ВОВ ст. 20, не получающих ЕДВ в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по иным основаниям),

денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуги (ЕДК) по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу: _____________________, д. _________, кв. ________,

денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________, д. _________, кв. ________,

ежегодную денежную компенсацию расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуги для доставки топлива,

ежемесячную социальную выплату (для ветеранов ВОВ ст. 20).

При расчете денежной компенсации в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуги для доставки топлива прошу учесть членов моей семьи (опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий):

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения степень родства)

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения степень родства)

_____________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) члена семьи, дата его рождения степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства ____ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, ______ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры);

по месту пребывания _____ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, _____ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N _______________

(кредитное учреждение N _________________ на лицевой счет N _______________).

Сообщаю следующие сведения:

реквизиты актовой записи (о браке, о смене ФИО) (номер, дата и наименование органа, составившего запись) (в случае смены ФИО);

сведения о ребенке:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по оплате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов по оплате за жилое помещение и (или) коммунальные услуги (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае членов моей семьи, с учетом которых мне предоставляется денежная компенсация расходов по оплате за жилое помещение и (или) коммунальные услуги;

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов по оплате за жилое помещение и (или) коммунальные услуги или денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по оплате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации;

- об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения;

- о получении денежной выплаты по иному основанию.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен (а), что излишне выплаченные суммы денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период до полного возмещения.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (кроме реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, детей войны)
3.	Копию справки о реабилитации (для реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)
4.	Копию документа (пенсионного удостоверения либо справки, выданной органом, выплачивающим пенсию), подтверждающего факт назначения пенсии (для ветеранов труда, лиц, имеющих звание "Ветеран труда Корякского автономного округа" и не работающих специалистов сельской местности)
5.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)
6.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
7.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для ветеранов труда и участников BOB (ст. 20), имеющих нетрудоспособных членов семьи:
8.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации, для ребенка (детей) старше 14 лет
9.	Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет)
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуги для доставки топлива:
10.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
11.	Документ, подтверждающий расходы на транспортные услуги для доставки топлива
12.	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда (по собственной инициативе)
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт:
13.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
14.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
15.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" ___________ 20 ___года ________________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на листах принял специалист

___________________________________________________________________

(фамилия имя отчество)

"___" ___________ 20 ___года ________________________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от __________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее при наличии)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

__________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее при наличии)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

по адресу: ____________________________________

__________________________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________ д. ____ кв. ______

дом ______________________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира _____________________________________

(государственная муниципальная частная отдельная

или коммунальная - нужное вписать)

отопление ______________________________________

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу: ________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. _____ кв. ___

телефон сотовый ___________________________

телефон домашний __________________________

управляющая компания ______________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить предоставление, возобновить предоставление, осуществить перерасчет - нужное подчеркнуть) мне (опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории:

специалист, работающий и проживающий в сельской местности

место работы ________________________________________________________

должность __________________________________________________________

неработающий пенсионер из числа специалистов, проживающий в сельской местности

ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (месту пребывания) по адресу: _____________________, д. ____, кв ____.

ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________, д. ____, кв ____.

ежегодную денежную компенсацию расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива.

При расчете компенсационных выплат прошу учесть членов семьи (супруга(у), родителей, несовершеннолетних детей, детей в возрасте от 18 лет до 23 лет, обучающихся по очной форме обучения в образовательных организациях, расположенных на территории Камчатского края):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Реквизиты актовой записи (о рождении, о браке, о смене ФИО и пр.)

По адресу моего проживания всего зарегистрировано:

по месту жительства _____человек, из них членов семьи, включая меня, ____ человек

по месту пребывания ____ человек, из них членов семьи, включая меня, _____ человек

Заявляю, что за период трех месяцев, предшествующих дате обращения, с "01" ____ 202___ года по "__" ___________ 202 ___ года общая сумма моих доходов составила

(заполняется одиноко проживающими неработающими пенсионерами из числа специалистов села):

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб.)	Место получения дохода с указанием ФИО (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Выплаты социального характера: пенсии, компенсационные выплаты, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение
2	Полученные алименты
3	Иные виды дохода
ИТОГО

Выплату компенсаций прошу производить путем:

- зачисления на лицевой счет N _____________ в кредитной организации

________________________________________________________________

(название кредитной организации)

- доставки организацией, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, на кассу / по адресу: ________________________________________________________________

(подчеркнуть нужное, вписать адрес)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение компенсационной выплаты, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления указанных ниже обстоятельств уведомить КГКУ "Центр выплат":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки (об увольнении либо трудоустройстве);

- об изменении количества граждан, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое предоставляется ежемесячная денежная компенсация (наличие либо отсутствие центрального отопления)',

- об изменении адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении, по плате за которое предоставляется денежная компенсация;

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства (пребывания) в Камчатском крае членов семьи, с учетом которых предоставляется денежная компенсация;

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

- об изменении доли в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

- о получении мной либо членами семьи, с учетом которых предоставляются денежные компенсации, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в уполномоченных органах по месту жительства (при проживании по месту пребывания в Камчатском крае);

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитной организации, на который производится перечисление денежных компенсаций;

- об оставлении детьми в возрасте от 18 до 23 лет, с учетом которых предоставляются денежные компенсации, учебного заведения либо изменении формы обучения.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных компенсаций в организации, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитной организации предоставление денежных компенсаций приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления предоставления денежных компенсаций ограничивается сроком исковой давности, установленным статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы денежных компенсаций, выявленные при осуществлении перерасчета, будут удерживаться из последующих выплат без моего согласия.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством) и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности)
3.	Копию трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж работы, дающий право на предоставление денежных компенсаций (для неработающих пенсионеров из числа специалистов села)
4.	Копию документа (пенсионного удостоверения либо справки, выданной органом, выплачивающим пенсию), подтверждающего факт назначения пенсии (для неработающих пенсионеров из числа специалистов села)
5.	Реквизиты счета в кредитной организации (предоставляются при желании получать денежные компенсации через кредитную организацию)
Дополнительно для предоставления денежных компенсаций на членов семьи:
6.	Справку о периоде очного обучения в учебном заведении на территории Камчатского края (для детей в возрасте от 18 до 23 лет)
7.	Согласия совершеннолетних членов семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива:
8.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
9.	Документ, подтверждающий расходы на транспортные услуги для доставки
	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда (по собственной инициативе)
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт:
10.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
12.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
13.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"__" _____________ 20 ___ года ___________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на листах принял специалист

_______________________________________________________________

(ФИО)

"__" _____________ 20 ___ года ___________________________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от __________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее при наличии)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

__________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее при наличии)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

по адресу: ____________________________________

__________________________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________ д. ____ кв. ______

дом ______________________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира _____________________________________

(государственная муниципальная частная отдельная

или коммунальная - нужное вписать)

отопление ______________________________________

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу: ________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. _____ кв. ___

телефон сотовый ___________________________

телефон домашний __________________________

управляющая компания ______________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________, д. ___, кв. _________

с "___" ___________________ 20 ___ года по льготной категории (нужное указать):

Одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста 70 лет;

Одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста 80 лет;

Собственник жилого помещения, достигший возраста 70 лет, проживающие в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, являющихся получателями пенсий в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях") либо соответствующих условиям назначения страховых пенсий, предусмотренным статьями 8, 30 - 33 указанного Федерального закона в редакции, действующей на дату вступления в силу Закона Камчатского края от 27.09.2018 N 263 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Камчатского края в целях уточнения условий предоставления мер социальной поддержки и бесплатной юридической помощи отдельным категориям граждан в Камчатском крае", и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп;

Собственник жилого помещения, достигший возраста 80 лет, проживающие в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, являющихся получателями пенсий в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях") либо соответствующих условиям назначения страховых пенсий, предусмотренным статьями 8, 30 - 33 указанного Федерального закона в редакции, действующей на дату вступления в силу Закона Камчатского края от 27.09.2018 N 263 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Камчатского края в целях уточнения условий предоставления мер социальной поддержки и бесплатной юридической помощи отдельным категориям граждан в Камчатском крае", и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп.

По адресу моего места жительства (места пребывания) всего зарегистрировано:

по месту жительства _____ человек,

по месту пребывания ______ человек.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ________ на лицевой счет N __________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), периода регистрации, количества зарегистрированных совместно со мной граждан, состава моей семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации; об изменении прав собственности на жилое помещение, собственником которого я являюсь.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период до полного возмещения.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(указать ФИО (последнее при наличии) ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания (для зарегистрированных по месту пребывания)
3.	Копию трудовой книжки либо иной документ, подтверждающий прекращение работы и (или) иной деятельности, в период которой гражданин подлежал обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", а при их отсутствии - сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан
4.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
5.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
Дополнительно для собственников жилого помещения, проживающим в составе семьи, состоящий только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста:
6.	Копии трудовых книжек либо иной документ, подтверждающий прекращение работы и (или) иной деятельности, в период которой гражданин подлежал обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", а при их отсутствии - сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан
7.	Согласия совместно проживающих граждан на обработку персональных данных
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
8.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
9.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" ________________ 20 ___ года _______________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на листах принял специалист

_______________________________________________________________

(фамилия имя отчество)

"___" ________________ 20 ___ года _______________________________

(подпись специалиста)