Приложение 1. Заявление об обеспечении бесплатным двухразовым питанием обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

Приложение 1
к Порядку организации бесплатного
двухразового питания обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья
в общеобразовательных организациях города
Льгова Курской области

Форма заявления
об обеспечении бесплатным двухразовым питанием обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

                                    Директору ___________________________

                                               (наименование организации)

                                    _____________________________________

                                                                (фамилия)

                                    _____________________________________

                                                          (имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                                   (адрес по регистрации)

                                    _____________________________________

                                          (адрес фактического проживания)

                                    _____________________________________

                                                                (телефон)

                                Заявление

Прошу  предоставить  бесплатное   двухразовое   питание   моему   ребёнку

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

обучающемуся ____ класса, так как он является обучающимся с ограниченными

возможностями здоровья (Копия заключения ПМПК прилагается).

Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.

Даю добровольное согласие  на  проверку  и  обработку  моих  персональных

данных и персональных данных моего ребенка.

В  случае  наступления  обстоятельств,  влияющих   на   право   получения

муниципальной услуги, обязуюсь сообщить в _______________________________

___________________________ в 10-дневный срок.

"___"__________ 20___ г.       ___________/                             /

         (дата)                 (подпись)