Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации стоимости проезда к месту обучения и обратно два раза в год всеми видами транспорта (кроме такси) детям-инвалидам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области"

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление компенсации
стоимости проезда к месту обучения
и обратно два раза в год всеми видами
транспорта (кроме такси) детям-инвалидам,
обучающимся в профессиональных
образовательных организациях или
образовательных организациях высшего
образования, расположенных на территории
Сахалинской области", утвержденного приказом
министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 28.12.2022 N 474-н

                                   В Государственное казенное учреждение

                        "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации стоимости проезда к месту обучения и обратно два раза в год всеми видами транспорта (кроме такси) детям-инвалидам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области"

     Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту обучения и

обратно    два   раза  в  год  всеми  видами  транспорта  (кроме  такси)

детям-инвалидам,   обучающимся    в    профессиональных  образовательных

организациях   или  образовательных  организациях  высшего  образования,

расположенных на территории Сахалинской области.

1. <*> Заявитель _______________________________________________________

________________________________________________________________________

         (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,

________________________________________________________________________

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________

1.3. адрес   регистрации   по   месту   жительства   (почтовый   индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

    или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

          (если предъявляется не паспорт, а иной документ)

1.4. номер телефона (контактный) _______________________________________

1.5. электронная почта _________________________________________________

1.6. дата рождения и место рождения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________

  ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

        сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

1.9. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

                                                       /-\       /-\

                                                       \-/  муж  \-/ жен

2. Представитель заявителя (в случае предоставления интересов заявителя на основании документа, подтверждающего полномочие)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2.2. номер телефона (контактный) ______________________________________,

2.3. электронная почта _________________________________________________

2.4. дата рождения и место рождения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2.5. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. ^<*> Обучение осуществляется в образовательной организации по очной форме

________________________________________________________________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

       наименование образовательной организации, почтовый адрес)

4.<***> Сведения о детях-инвалидах, в отношении которых назначается мера социальной поддержки:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
и т.д.

5.<***> Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

________________________________________________________________________

     (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

      отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в

       установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и (или) втором  родителе, проживающем  совместно

(при  невозможности   указания  сведений,  указанных в подпунктах 5.3.4,

5.3.5 необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: _________________________________________,

5.3.3. СНИЛС <**> ______________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: ____________________________________________________

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно  указать  по

причине: -

________________________________________________________________________

 (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

    лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание

            отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга _____________________

________________________________________________________________________

            (указывается в случае раздельного проживания)

6.<*> Способ выплаты:

6.1. ^<*>Прошу перечислять компенсацию стоимости проезда (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	На банковский счет
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", в заявлении указываются реквизиты расчетного счета национальной платежной системы "МИР")
	Через почтовое отделение связи
Номер почтового отделения связи:

6.2. компенсацию стоимости проезда на моего ребенка прошу перечислять через кредитную организацию на его имя

________________________________________________________________________

              (указать фамилию, имя, отчество (при наличии))

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

8. ^<*> Решение прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	На электронную почту по адресу:
	почтовым отправлением на адрес:
	МФЦ

9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

10. ^<*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

^<*> _{- разделы, обязательные для заполнения}

^<**> _{- заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия}