Приложение 1. Запрос о предоставлении информации об обеспечении техническими средствами реабилитации медицинского назначения, предоставленными инвалидам (детям-инвалидам) города Москвы/ о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства медицинского назначения инвалидам (детям-инвалидам) города Москвы

Приложение 1
к Регламенту информационного взаимодействия
между Департаментом труда и социальной
защиты населения города Москвы,
Департаментом здравоохранения города
Москвы и подведомственными им
организациями по обеспечению техническими
средствами реабилитации медицинского
назначения инвалидов, в том числе детей-
инвалидов, имеющих место жительства в городе
Москве

На бланке запрашивающей организации (с указанием ОГРН, ИНН, КПП, почтового адреса, номеров телефонов организации и др.)
	(наименование ГБУ ТЦСО/ медицинской организации) адрес: ________________________________ (почтовый/юридический с указанием Ф.И.О. руководителя, при персонифицированном запросе) адрес электронной почты: _______________

ЗАПРОС
о предоставлении информации об обеспечении техническими средствами реабилитации медицинского назначения, предоставленными инвалидам (детям-инвалидам) города Москвы/ о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства медицинского назначения инвалидам (детям-инвалидам) города Москвы

В соответствии с поступившим заявлением об обеспечении TCP медицинского назначения / о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные TCP медицинского назначения от ____________ (указывается фамилия, имя, отечество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида), дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ); Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) инвалида (ребенка-инвалида)) прошу сообщить о факте обеспечении техническими средствами реабилитации медицинского назначения (далее - TCP) / о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные ТСР (далее - TCP) в отношении:

1. _________________:

2. _________________;

3. _________________;

.....................

Указывается:

- номер вида TCP,

- вид TCP и наименование TCP;

- период обеспечения TCP/ период выплаты компенсации за TCP

(в отношении специальных средств при нарушении функций выделения)

Подпись ___________________________ (с указанием должности и расшифровки)