Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Тобольска
от 28 декабря 2022 г. N 123-пк

Приложение 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	В Департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска
1.	Заявитель (отметить знаком "V")		Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, ИНН (при наличии) Для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ИНН		Для физических лиц, индивидуальных и предпринимателей: документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей: ОГРН / ОГРНИП	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Физическое лицо
		Индивидуальный предприниматель
		Юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
	Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (отметить знаком "V")
2.		при образовании путем раздела земельного участка и предоставленного на праве постоянного (бессрочного) пользования, аренды или безвозмездного пользования
		при образовании земельного участка для его продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона
2.1.	Цель использования земельного участка
2.2.	Площадь земельного участка (заполняется по желанию)
2.3.	Адрес (местоположение) земельного участка (заполняется по желанию)
3.	Документы, прилагаемые к заявлению: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на указанный выше электронный адрес почтовым отправлением на указанный выше почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
4.		Подпись заявителя (представителя заявителя)			Дата:
		_________ __________________ (подпись) (Инициалы, фамилия)			"___"_________ ____ г.
5.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:			"___"_________ ____ г.
		_________ __________________ (подпись) (Инициалы, фамилия)