Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача гражданам удостоверения "Ветеран труда"

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом министерства
труда и социальной защиты Тульской области
от 29.12.2022 г. N 800-осн

Форма к вариантам 1 - 42

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверения "Ветеран труда"

ФИО:

фамилия: ____________________________________________________;

имя: ________________________________________________________;

отчество (при наличии): ________________________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа: _____________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: __________________________________________________.

Адрес регистрации:

субъект Российской Федерации: _______________________________;

населенный пункт: ___________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _____________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __-____;

почтовый индекс: ____________________________________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): __________________.

Телефон:

номер телефона: _____________________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

наименование документа (ов): __________________________________;

дополнительные сведения (копия или подлинник): _________________.

Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: _____________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _____________________.