Приложение. Заявка на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов
на территории муниципального образования
"Город Калуга"

                               Заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги

                               г. Калуга, ул. Воробьевская, д. 3

                                 ЗАЯВКА

      на согласование создания места (площадки) накопления твердых

                           коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на  территории  муниципального  образования "Город

Калуга":

     1. Данные о планируемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. Адрес: _______________________________________________________.

     1.2. Географические координаты: ___________________________________.

     1.3. Кадастровый номер земельного участка__________________________.

     2.    Данные    о  технических  характеристиках  планируемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. Площадь: _____________________________________________________.

     2.2. Покрытие: ____________________________________________________.

     2.3. Ограждение______________________ тип__________________________.

     2.4.  Количество планируемых к размещению контейнеров и/или бункеров

с указанием их объема:__________________________________________________.

     3.    Данные    о  лице,  планирующем  разместить  место  (площадку)

накопления ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

     - полное наименование: ____________________________________________.

     - ОГРН: ___________________________________________________________.

     - фактический адрес: ______________________________________________.

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.: _________________________________________________________.

     - ОГРН ИП: ________________________________________________________.

     - адрес регистрации по месту жительства: __________________________.

     3.3. Для физических лиц:

     - Ф.И.О.: _________________________________________________________.

     - серия,  номер,  когда  и  кем  выдан  паспорт  или  иной документ,

удостоверяющий личность: _______________________________________________.

     - адрес регистрации по месту жительства: __________________________.

     - контактные данные: ______________________________________________.

     4.  Данные  о  предполагаемых  источниках  образования  ТКО, которые

планируется  складировать  в  соответствующем  месте  (на соответствующей

площадке)  накопления  ТКО,  -  сведения об одном или нескольких объектах

капитального  строительства, территории (части территории) муниципального

образования  "Город  Калуга", при осуществлении деятельности на которых у

физических  и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к складированию

в    соответствующем    месте    (на    площадке)     накопления     ТКО:

________________________________________________________________________.

     К  заявке  прилагается  схема размещения места (площадки) накопления

ТКО  на карте муниципального образования "Город Калуга" (масштаб не более

1:2000).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  подтверждаю  согласие  на  обработку  персональных

данных, указанных в заявке.

"____" _________ 20___г.               _________________/_______________/

                                           (подпись)        (Ф.И.О.)

Способ получения уведомлений:

по телефону: ___________________________________________________________;

на адрес электронной почты: ____________________________________________.

Способ получения решения:

лично в управлении городского хозяйства города Калуги___________________;

почтовым отправлением по адресу: _______________________________________;

на адрес электронной почты: ____________________________________________.

"____" _________ 20___г.               _________________/_______________/

                                           (подпись)        (Ф.И.О.)