Приложение 3. Акт обследования жилого помещения

Приложение 3
к Порядку предоставления
компенсационной выплаты
на приобретение твердого
топлива (угля) для бытовых
нужд отдельным категориям
лиц, проживающих
на территории Донецкой
Народной Республики
(подпункт 3.2.3 пункта 3.2)

Акт
обследования жилого помещения

г. ______________                           "___" ______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                        (адрес жилого помещения)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. обратившегося за получением компенсационной выплаты)

Настоящий акт составлен по результатам обследования жилого помещения на наличие печного отопления на твердом топливе (угле) и (или) кухонного очага на твердом топливе (угле).

Установлено:

В обследуемом жилом помещении

печное отопление _______________________________________

кухонный очаг на твердом топливе _________________________

центральное отопление __________________________________

электроотопление _______________________________________

газоснабжение на отопление ______________________________

Примечание ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель

местной администрации  __________________   _______________________

                            (подпись)               (Ф.И.О.)

Представитель

уполномоченного органа __________________   _______________________

                            (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Присутствующие при обследовании:

_____________________        __________________________

 (подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя)

_____________________        __________________________

      (подпись)                       (Ф.И.О.)