Приложение

Приложение N 1
к Порядку выдачи гражданам акта
проверки наличия приобретенного
для ребенка-инвалида товара
(в редакции приказа Министерства
труда, занятости и социальной
защиты Республики Татарстан
от 18 ноября 2022 г. N 1027)

Форма

В территориальный орган
социальной защиты Министерства
труда, занятости и социальной
защиты Республики Татарстан

Заявление
о выдаче акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара*
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата на материнский (семейный) капитал)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя владельца государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (при наличии))

 1. Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________

 ______________________________________________ - _______________________

   (указывается владельца сертификата или его законного представителя)

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 2. Сведения о ребенке-инвалиде _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

 ________________________________________________________________________

                       число, месяц, год рождения)

 3.  Наименование  приобретенного  товара  с  указанием  номера  и   даты

 индивидуальной программы реабилитации или  абилитации  ребенка-инвалида:

 ________________________________________________________________________

 4.   Контактный   телефон   заявителя   и   адрес       места жительства

 ребенка-инвалида: ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Согласен(-на) на получение  информации  о  предоставлении   (отказе в

 предоставлении) государственной услуги, о дате и времени прихода к семье

 для проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара:

      в письменной форме по почтовому адресу ____________________________

      в форме электронного документа

      по адресу электронной почты _______________________________________

                                         (адрес электронной почты)

 через личный кабинет в государственной

 информационной системе Республики

 Татарстан "Портал государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан" ______________________________

                                             (указать "да" или прочерк)

 "___"_________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя)    (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее при наличии))

 ________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

 Заявление о выдаче акта проверки наличия

 приобретенного для ребенка-инвалида

 товара принято и зарегистрировано

 под N ____ от "___"_________ 20___ г.

 ________________________________________________________________________

   (подпись)  (должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                     специалиста)

 _____________________ контактный тел.

* Товар предназначен для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов.