Приложение 2. Именная заявка

Приложение 2

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

            на участие в ___________________________ по _______________________________________

                         (наименование соревнования)                 (вид спорта)

              _______________________________________________________________________________

                                   (место проведения, сроки проведения)

            от ________________________________________________________________________________

                              (наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Ф.И.О. личного тренера	Адрес постоянного места жительства	Подпись и печать врача
		Число, месяц, год

Представитель команды ______________________/____________________________________/

                            (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ___________    Врач _____________/__________________________/М.П.

                                              (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                          ______________/_______________________/ М.П.

                                                                  (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Председатель регионального отделения Федерации

спорта слепых                                                   ______________/_______________________/ М.П.

                                                                  (подпись)   (фамилия, имя, отчество)