Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута"

Приложение N 4
к Административному регламенту

                         Форма заявления

о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута"

          Ходатайство об установлении публичного сервитута

_________________________________________________________________________

(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного

                        сервитута)

     Сведения    о    лице,  представившем  ходатайство  об  установлении

публичного сервитута (далее - заявитель):

Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес: (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

     Прошу  установить  публичный  сервитут  в  отношении  земель и (или)

земельного(ых)  участка(ов)  в  целях  (указываются цели, предусмотренные

статьей  39.37  Земельного  кодекса  Российской Федерации или статьей 3.6

Федерального  закона  от  25  октября  2001 г.  N 137-ФЗ  "О  введении  в

действие Земельного кодекса Российской Федерации"):

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемый срок публичного сервитута ____________________________

     Срок,  в  течение  которого  в  соответствии  с  расчетом  заявителя

использование  земельного  участка  (его части) и (или) расположенного на

нем  объекта  недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием

будет  в  соответствии  с  подпунктом  4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного

кодекса  Российской  Федерации невозможно или существенно затруднено (при

возникновении таких обстоятельств)

_________________________________________________________________________

     Обоснование необходимости установления публичного сервитута ________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    правообладателе   инженерного  сооружения,  которое

переносится  в  связи  с  изъятием земельного участка для государственных

или    муниципальных    нужд,   в  случае,  если  заявитель  не  является

собственником    указанного   инженерного  сооружения  (в  данном  случае

указываются  сведения  в  объеме,  предусмотренном  пунктом  2  настоящей

Формы)    (заполняется    в  случае,  если  ходатайство  об  установлении

публичного  сервитута  подается  с  целью  установления сервитута в целях

реконструкции  инженерного  сооружения,  которое  переносится  в  связи с

изъятием  такого земельного участка для государственных или муниципальных

нужд) ___________________________________________________________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящей Форме отсутствует пункт 2

Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)
Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
		(да/нет)
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления
		(да/нет)

     Документы, прилагаемые к ходатайству: ______________________________

     Подтверждаю    согласие  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых    для    обработки  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством     Российской    Федерации),    в    том    числе    в

автоматизированном режиме

     Подтверждаю,  что  сведения,  указанные  в настоящем ходатайстве, на

дату  представления  ходатайства достоверны; документы (копии документов)

и  содержащиеся  в  них сведения соответствуют требованиям, установленным

статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации

Подпись:                                        Дата:

________________ ______________________        "___" _____________ г.

   (подпись)      (инициалы, фамилия)