Приложение N 3. Заявление о предоставлении путевки детям-инвалидам, нуждающимся в сопровождении, в санаторно-курортные организации, расположенные на территории городского округа Самара

Приложение N 3
к Порядку предоставления
путевок детям-инвалидам,
нуждающимся в сопровождении,
в санаторно-курортные организации,
расположенные на территории
городского округа Самара

                                Заместителю главы

                                городского округа - руководителю

                                Департамента опеки, попечительства

                                и социальной поддержки Администрации

                                городского округа Самара

                                ____________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

                                              дата рождения)

                                ___________________________________,

                                проживающего (-ей) по адресу: ______

                                ____________________________________

                                ___________________________________,

                                документ, удостоверяющий личность:

                                паспорт серия _____ N ______________

                                выдан: _____________________________

                                "_____" ____________________________

                                телефон ____________________________

Заявление
о предоставлении путевки детям-инвалидам, нуждающимся в сопровождении, в санаторно-курортные организации, расположенные на территории городского округа Самара

В рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара

"Самара - детям: мы   разные - мы   равные"   на   2023-2027   годы,

утвержденной постановлением Администрации городского округа   Самара

от     20.10.2022    N 886,     прошу     предоставить   путевку   в

санаторно-курортные   организации,   расположенные   на   территории

городского округа Самара, моему ребенку: ___________________________

                                      (ФИО полностью, дата рождения)

С условиями получения и  использования   путевки   ознакомлен (-а) и

обязуюсь их выполнять.

Согласен (а) с обработкой моих   персональных   данных,   обработкой

персональных данных моего ребенка,   в   отношении   которого   мной

представлены документы в   целях   предоставления   мер   социальной

поддержки в соответствии с  действующим   законодательством   и   на

размещение    персональных     данных   в   Единой   государственной

информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С целью предоставления меры социальной поддержки даю   согласие   на

действия (операции) с персональными данными, в том числе  в  ЕГИССО,

включая     сбор,     систематизацию,    хранение,    использование,

распространение (в   том   числе   и    передачу),    обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее   заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

За предоставление ложных сведений и документов   лицо,   подписавшее

заявление,    несет   ответственность,   установленную   действующим

законодательством.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

_________________/_____________________________/____________________

    (подпись)               (Ф.И.О.)                   (дата)