Приложение N 1. Заявление о постановке ребенка-инвалида на очередь для получения путевки в санаторно-курортные организации, расположенные на территории городского округа Самара

Приложение N 1
к Порядку предоставления
путевок детям-инвалидам,
нуждающимся в сопровождении,
в санаторно-курортные организации,
расположенные на территории
городского округа Самара

                             Заместителю главы

                             городского округа - руководителю

                             Департамента опеки, попечительства

                             и социальной поддержки Администрации

                             городского округа Самара

                             _______________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                             от ____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                             ______________________________________,

                             проживающего (-ей) по адресу: _________

                             _______________________________________

                             ______________________________________,

                             документ, удостоверяющий личность:

                             паспорт серия __________ N ____________

                             выдан: ________________________________

                             "_____" _______________________________

                             телефон _______________________________

                             e-mail: _______________________________

Заявление
о постановке ребенка-инвалида на очередь для получения путевки в санаторно-курортные организации, расположенные на территории городского округа Самара

Прошу поставить моего ребенка ______________________________________

                                       (Ф.И.О., дата рождения)

на очередь для получения путевки в санаторно-курортные  организации,

расположенные на территории городского округа   Самара,   в   рамках

реализации муниципальной программы городского округа Самара  "Самара

- детям: мы разные - мы равные" на  2023-2027   годы,   утвержденной

постановлением Администрации городского округа Самара от  20.10.2022

N 886.

Свидетельство о рождении (паспортные данные) ребенка: серия ________

N ________________, кем и когда выдан ______________________________

___________________________________________________________________.

Ребенок зарегистрирован по адресу: _________________________________

                                  (полный адрес регистрации ребенка)

___________________________________________________________________.

Подтверждаю полноту и достоверность представленных  сведений   и  не

возражаю против проведения Департаментом опеки,   попечительства   и

социальной поддержки Администрации городского округа Самара проверки

их полноты и достоверности.   Обязуюсь   информировать   Департамент

опеки,   попечительства   и   социальной   поддержки   Администрации

городского округа Самара   об   изменениях   в   составе   сведений,

представленных мной, не позднее 30 (тридцати) рабочих дней  со   дня

возникновения таких изменений.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Согласен (-а) с обработкой моих  персональных   данных,   обработкой

персональных данных моего ребенка,   в   отношении   которого   мной

представлены документы в   целях   предоставления   мер   социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством в   течение

срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной поддержки  даю   согласие   на

действия (операции)  с   персональными   данными,   включая    сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

Предупрежден (-а) об  ответственности   за   предоставление   ложных

сведений и документов, установленной действующим законодательством.

__________________/_____________________________/___________________

     (подпись)                (Ф.И.О.)                  (дата)