Приложение N 4. Акт освидетельствования строительных конструкций, устранение недостатков в которых невозможно без разборки или повреждения других строительных конструкций, и участков сетей инженерно-технического обеспечения (ответственных конструкций)

Приложение N 4 к составу
исполнительной документации
при строительстве, реконструкции,
капитальном ремонте объектов
капитального строительства,
утвержденному приказом
Министерства строительства
и жилищно-коммунального
хозяйства Российской Федерации
от 29 ноября 2022 г. N 1015/пр

Рекомендуемый образец

Объект капитального строительства

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта капитального строительства в соответствии

    с проектной документацией, почтовый или строительный адрес объекта

                        капитального строительства)

Застройщик, технический   заказчик,  лицо, ответственное за  эксплуатацию

здания, сооружения, или региональный оператор

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

        жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

  полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

                       юридического лица, телефон/факс,

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

   организации, членом которой является указанное юридическое лицо или

индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

     в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется);

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

адрес места жительства, телефон/факс - для физических лиц, не являющихся

                индивидуальными предпринимателями)

Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

         жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

  полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

                     юридического лица, телефон/факс,

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

    организации, членом которой является указанное юридическое лицо или

 индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

     в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции,

 капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

        жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

  полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

                  юридического лица, телефон/факс,

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

   организации, членом которой является указанное юридическое лицо или

 индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

      в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется)

                                   АКТ

освидетельствования строительных конструкций, устранение недостатков

в которых невозможно без разборки или повреждения других строительных

   конструкций, и участков сетей инженерно-технического обеспечения

                      (ответственных конструкций)

N_____________________                         "____"______________20__г.

                                                 (дата составления акта)

Представитель застройщика, технического заказчика, лица,   ответственного

за эксплуатацию   здания,    сооружения,   или регионального оператора по

вопросам строительного контроля

_________________________________________________________________________

          (должность (при наличии), фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

   реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, места

   нахождения юридического лица (в случае осуществления строительного

           контроля на основании договора с застройщиком или

                        техническим заказчиком),

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

     жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком

                      или техническим заказчиком)

Представитель   лица,   осуществляющего   строительство,   реконструкцию,

капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

                документа, подтверждающего полномочия)

Представитель    лица,    осуществляющего  строительство,  реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

_________________________________________________________________________

            (должность (при наличии), фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

   реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации  (в

случае осуществления авторского надзора)

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

                документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, места

нахождения юридического лица (в случае осуществления авторского надзора

     лицом, не являющимся разработчиком проектной документации),

_________________________________________________________________________

   фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

     жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

   осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком

                         проектной документации),

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

     организации, членом которой является указанное юридическое лицо,

 индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

     в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется)

Представитель  лица, выполнившего  строительные конструкции,   подлежащие

освидетельствованию   (в   случае   выполнения работ по   договорам     о

строительстве, реконструкции, капитальном ремонте   объектов капитального

строительства, заключенным с иными лицами)

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

                документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, места

                    нахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

   фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

         жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

произвели осмотр строительных конструкций, выполненных

________________________________________________________________________,

  (полное и (или) сокращенное наименование или фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) лица (лиц), фактически выполнившего

               (выполнивших) строительные конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие строительные конструкции:

_________________________________________________________________________

     (наименование и краткая характеристика строительных конструкций)

2. Строительные конструкции выполнены по проектной документации

_________________________________________________________________________

 (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей

_________________________________________________________________________

    документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела

                   проектной и/или рабочей документации)

3. Освидетельствованы   скрытые работы,  которые оказывают   влияние   на

безопасность строительных конструкций:

_________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

4. При выполнении строительных конструкций применены:____________________

                                                         (наименование

_________________________________________________________________________

 материалов (изделий), реквизиты сертификатов и/или других документов,

подтверждающих их качество и безопасность (в случае отсутствия информации

             в актах освидетельствования скрытых работ)

5. Предъявлены   документы,   подтверждающие  соответствие   строительных

конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения строительных конструкций

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если

необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр,

              который является неотъемлемой частью акта)

б) результаты экспертиз,   обследований,  лабораторных   и иных испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, случае если

     необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их

           реестр, который является неотъемлемой частью акта)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если

необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр,

              который является неотъемлемой частью акта)

7. Даты: начала работ      "____"_____________20___г.;

         окончания работ   "____"______________20____г.

8. Предъявленные строительные  конструкции   выполнены в соответствии   с

техническими   регламентами,   иными   нормативными правовыми    актами и

проектной документацией

_________________________________________________________________________

     (наименования и структурные единицы технических регламентов,

_________________________________________________________________________

            иных нормативных правовых актов, разделы проектной

                        и/или рабочей документации)

9. На основании изложенного:

а) разрешается  использование   строительных  конструкций по   назначению

(указываются необходимые пункты);

б) разрешается использование  строительных   конструкций по назначению  с

нагружением в размере_____% проектной нагрузки (указываются   необходимые

пункты);

в) разрешается   полное   нагружение   при выполнении следующих   условий

(указываются необходимые пункты):

________________________________________________________________________;

г) разрешается   производство последующих работ (указываются  необходимые

пункты):

_________________________________________________________________________

             (наименование работ и строительных конструкций)

Дополнительные сведения__________________________________________________

Акт составлен в ________экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном

носителе).

Приложения ______________________________________________________________

                (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,

                     обследований, лабораторных и иных испытаний)

Представитель застройщика, технического  заказчика, лица,  ответственного

за эксплуатацию   здания,   сооружения,    или регионального оператора по

вопросам строительного контроля

_____________________________                       _____________________

    (фамилия, инициалы)                                   (подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего   строительство,   реконструкцию,

капитальный ремонт

_____________________________                       _____________________

    (фамилия, инициалы)                                   (подпись)

Представитель лица,   выполнившего   строительные конструкции, подлежащие

освидетельствованию   (в случае   выполнения работ    по   договорам    о

строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов   капитального

строительства, заключенным с иными лицами)

_____________________________                       _____________________

    (фамилия, инициалы)                                   (подпись)