Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление беременным
женщинам со сроком беременности 12 недель и более
по заключению врачей социальной поддержки в виде
ежемесячной денежной выплаты на обеспечение их
полноценным питанием", утвержденного приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 02.12.2013 N 142-н

                                   В Государственное казенное учреждение

                        "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление беременным женщинам со сроком беременности 12 недель и более по заключению врачей социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на обеспечение их полноценным питанием"

   (предоставлении услуги в упреждающем (проактивном) режиме при условии

   получения уведомления о возможности подачи заявления о назначении ЕДВ

                           беременной женщине)

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на обеспечение полноценным питанием беременных женщин со сроком беременности 12 недель и более по заключению врачей

1. <*> Заявитель _______________________________________________________

________________________________________________________________________

           (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,

________________________________________________________________________

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________

1.3. адрес   регистрации   по   месту   жительства   (почтовый   индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

     или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

           (если предъявляется не паспорт, а иной документ)

1.4. номер телефона (контактный) _______________________________________

1.5. электронная почта _________________________________________________

1.6. дата рождения и место рождения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2. Представитель заявителя (в случае предоставления интересов заявителя на основании документа, подтверждающего полномочие)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2.2. номер телефона (контактный) ______________________________________,

2.3. электронная почта _________________________________________________

2.4. дата рождения и место рождения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2.5. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

^<*> 4. Решение прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	На электронную почту по адресу: _________________________________________________________
	почтовым отправлением на адрес: ________________________________________________________
	МФЦ

^<*> 5. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	На банковский счет
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")
	Через почтовое отделение связи
	Номер почтового отделения связи:

^<*> 6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 3 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

^<*>_{- разделы, обязательные для заполнения;}

^<**>_{- заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.}

-----------------------------

".