Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на проведение неонатального скрининга и расширенного неонатального скрининга

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28.12.2022 N 3003-п

форма

    Информированное добровольное согласие на проведение неонатального

          скрининга и расширенного неонатального скрининга

Я,_____________________________________________ "__"_______________ г.р.,

  Ф.И.О. родителя или законного представителя

         ребёнка (печатными буквами)

Зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

Фактически проживающий (ая) по адресу: __________________________________

________________________________________________________________________,

       (указывается, если не совпадает с местом регистрации)

телефон для связи _______________________________________________________

                     (указание телефона означает согласие на получение

                          информации по данному каналу связи*)

электронная почта для связи _____________________________________________

                            (указание электронной почты означает согласие

                              на получение информации по данному каналу

                                              связи**)

настоящим подтверждаю, что

-	Я даю своё информированное добровольное согласие на проведение скринингового исследования на муковисцидоз, адреногенитальный синдром, врождённый гипотиреоз, дефицит биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания обмена веществ, спинальную мышечную атрофию, первичные иммунодефициты (далее - скрининговое исследование) ребёнку мужского/женского пола, рождённому ______________________________________________________________________ (дата и время рождения) N медицинского свидетельства о рождении (при его наличии) _________________
-	Я даю свое согласие на получение информации от врача о скрининговом исследовании любыми из указанных выше способов, включая открытые каналы связи (телефон, электронная почта) при положительном результате теста или необходимости дополнительных исследований.
-	Я получил (а) и прочитал (а) "Памятку для родителей новорождённых детей" и подтверждаю, что мне понятно значение всех терминов и информации, изложенных в ней.
-	Я был (а) проинформирован (а) о порядке проведения скрининговых исследований, сроках готовности результата и ограничениях скрининговых исследований.
-	Я даю свое согласие на хранение образцов пятен крови и/или выделенной ДНК ребёнка, полученных в ходе данного исследования, для проведения дополнительных исследований в случае необходимости.
-	Я даю свое согласие на использование образцов пятен крови ребёнка и/или выделенной ДНК (в анонимном виде) для проведения научных исследований [ ] ДА [ ] НЕТ
-	Я осознаю, что исследование может быть не проведено по техническим причинам (о чем я буду информирован (а)) или его результаты могут быть недостоверными вследствие ограничений методики, и я обговорил (а) с лечащим врачом все вероятные риски, которые могут быть с этим связаны.
-	Я предупрежден (а) о том, что в редких случаях может потребоваться повторное взятие крови на тест-бланк и/или образца цельной крови, предоставление образца мочи.
-	Я информирован (а), что в случае высокого риска наличия заболевания у ребёнка, выявленного в результате скринингового исследования, необходимо проведение дополнительных подтверждающих исследований, что потребует дополнительного обследования ребёнка, а также при некоторых заболеваниях обследования родителей ребёнка.
-	Я даю свое согласие на предоставление результатов скринингового исследования специалистам медико-генетической службы (ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", ФГБНУ "МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова"), ГАУЗ СО "ОДКБ" и/или детской поликлиники или стационара по месту рождения или пребывания ребёнка, а также главным специалистам по профилю заболевания, а также подтверждаю, что в случае необходимости повторного исследования или выявления высокого риска наличия заболевания, вышеуказанные специалисты смогут связаться со мной.
-	Я осознаю, что при необходимости повторного взятия крови или проведения уточняющей (подтверждающей) диагностики, отказ или задержка выполнения этих процедур, возникшая по моей вине, может негативно повлиять на состояние здоровья ребёнка.
-	Я даю своё согласие на обработку*** моих персональных данных и персональных данных ребёнка, включая информацию о состоянии здоровья и результатов исследования.
-	Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, не имею претензий к специалисту (медицинскому работнику) относительно доступности и объёма предоставленной мне информации.
-	Я имел (а) возможность обсудить со специалистом медицинского учреждения, где будет осуществляться забор крови, все интересующие меня вопросы о скрининговом исследовании и получил (а) удовлетворяющие меня, исчерпывающие и однозначные ответы.

-------------------------------------------------------------------------

     *  -  Я  предупрежден  (а)  о  возможных  рисках,  существующих  при

передаче информации по телефону, в том числе:

-  о  возможностях  доступа    третьих    лиц к направляемой информации в

процессе  её передачи, а также в результате указания неправильного номера

телефона;

-    существует  вероятность    неполучения     информации  по  различным

причинам,  которые  не  зависят  от передающего информацию (технические и

другие причины).

     **  -  Я  предупрежден  (а)  о  возможных  рисках,  существующих при

передаче информации по электронной почте, в том числе:

-  о  возможностях    доступа     третьих лиц к направляемой информации в

процессе  её передачи, а также в результате указания неправильного адреса

электронной почты;

-    существует  вероятность    неполучения     информации  по  различным

причинам,    которые    не  зависят  от  отправителя  (электронная  почта

переполнена,  заблокирована или недоступна, настройка и правила обработки

сообщений  электронной  почты  на почтовом сервере не позволяют принимать

сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины).

     ***   -  обработка  персональных  данных  представляет  собой  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновления,

изменения),    извлечение,    передачу  (распространение,  предоставление

доступа),    использование,  обезличивание,  блокирование,  удаление  или

уничтожение персональных данных.

 __________     ______________________________       _________________

    дата        подпись родителя или законного       фамилия, инициалы

                    представителя ребёнка

 __________     ______________________________       ____________________

    дата         подпись медицинского работника       должность, фамилия,

                                                           инициалы